תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס מגדל ביטוח - תביעות - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF תסמונת ים-תיכונית, גאוט וגושה". המטרה של הטופס היא לצבור פרטים רפואיים על המבוטח, בקשר לתסמונת ים-תיכונית (FMF), גאוט וגושה, על מנת להעריך את הסיכון וההשלכות האפשריות במסגרת בקשה לביטוח בריאות, ביטוח חיים או קרן פנסיה.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטי המבוטח הראשי / העמית.
2. פרטי הסוכן.
3. מספר הסוכן.
4. מספר הסכם.
5. הצהרה בה מתבקש המבוטח למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון.
6. שאלה מספר 7 - הציון של הטיפול הקבוע המתקבל.
7. שאלה מספר 8 - האם בוצעו בדיקות תפקודי כליות ובדיקת שתן כללית בשנה האחרונה, ובמקרה שבוצעו - לצרף תוצאות.
8. שאלה מספר 1 - ציון המחלה/המום/הבעיה הרפואית אשר אובחנה אצל המבוטח.
9. שאלה מספר 2 - ציון מתי נמצאה המחלה.
10. שאלה מספר 3 - ציון מספר התקפים שהתרחשו בשנה האחרונה.
11. שאלה מספר 4 - ציון מתי התרחש התקף אחרון.
12. שאלה מספר 5 - ציון משך ממוצע של כל התקף.
13. שאלה מספר 6 - ציון הטיפול או התרופה שמתקבלים בזמן התקפים.
14. חתימה של המבוטח כדי לאשר את הפרטים שנמסרו ולהצהיר על נכונות לשלם על פי הצעת הביטוח.
בסיכום, הטופס "שאלון FMF) תסמונת ים-תיכונית), גאוט וגושה" מיועד לנשים וגברים ושם המבוטח מתבקש למלא פרטים רפואיים ספציפיים על מנת להעריך את הסיכון ולקבוע את ההחלטה הרפואית והפיננסית בקשר לביטוח בריאות, ביטוח חיים או קרן פנסיה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
