תפריט
שם הטופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור סודיות
מטרת הטופס: הטופס מיועד לאיסוף מידע רפואי מטופל ולאישור וויתור על סודיות המידע הרפואי הנאסף, כאשר המידע ישמש למגוון מטרות רפואיות ואחרות.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של המבטחת (שם, משפחה, תעודת זהות, כתובת, מיקוד, טלפון).
2. הרשאה לנותני השירות הרפואיים לגשת למידע הרפואי שברשותם במקרה הצורך.
3. וויתור על סודיות המידע הרפואי בידי נותני השירות הרפואיים.
4. פרטים של רופאי המטפלים במבטחת.
5. פרטים נוספים אודות המוסדים והקופות הרפואיות השותפים בטיפול.
הטופס מבוצע לפי חוק הגנת הפרטיות וכל מידע רפואי יישמר על פי החוק.
חשוב לציין שהטופס נדרש לחתימת המבטחת ובמקרים מסוימים גם את האפוטרופוס או עורך הדין.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
