טופס הודעה בגין אירוע ביטוחי לתאונות אישיות – מונגש להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס תביעה לביטוח תאונות אישיות

מטרת הטופס: הטופס משמש להודעה והגשת תביעה לביטוח תאונות אישיות בנושא אירוע ביטוחי לתאונות אישיות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המבוטח
2. מספר פוליסה
3. שם הנפגע
4. תאריך לידה מלא
5. מס' זהות (כולל ספרת ביקורת)
6. טלפון נייד
7. טלפון נוסף
8. כתובת
9. האם הוגשה תביעה לביטוח לאומי (כן/לא)
10. האם הנך חבר בקופת חולים
11. שם המעביד
12. כתובת וטלפון המעביד
13. האם נקבעה דרגת נכות במוסד לביטוח לאומי (כן/לא)
14. תאריך המקרה
15. שעת המקרה
16. היום בשבוע
17. מקום אירוע התאונה
18. תיאור נסיבות המקרה
19. פרטי העדים לאירוע התאונה
20. בקשה לקבלת הודעות בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיה (דוא"ל/פקס/כתובת)
21. מהות הפגיעה/ות ואיברי הגוף שנפגעו
22. האם שהיית בחופשת מחלה (כן/לא)
23. האם נעדרת מהעבודה בעקבות התאונה (לא/כן/חלקית)
24. באם טרם החלמת מפגיעתך, פרט מצבך הרפואי כיום
25. כתב ויתור סודיות רפואית
26. חתימת הנפגע

שם הטופס: טופס תביעה לביטוח תאונות אישיות