טופס הודעה על נפגעי גוף להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: טופס הודעה על נפגעי גוף - ליברה ביטוח - ביטוח רכב

תכלית הטופס: הטופס משמש לדיווח על נפגעי גוף באירועי תאונות לחברת הביטוח, על מנת להגיש תביעה ולקבל פיצוי בהתאם.

סעיפים שנדרשים למילוי:

1. פרטי המבוטח:
- שם המבוטח
- תעודת זהות
- תאריך לידה
- כתובת מגורים
- כתובת דואר אלקטרוני
- טלפון סלולרי

2. פרטי הרכב:
- סוג הרכב
- שם היצרן והדגם
- שנת ייצור
- מספר רישוי
- מד קילומטר
- מספר פוליסה

3. פרטי הנהג בעת האירוע:
- מבוטח אחר
- שם הנהג
- תעודת זהות
- כתובת
- טלפון נייד
- טלפון נוסף
- כתובת דואר אלקטרוני

4. פרטי האירוע:
- תאריך האירוע
- שעת האירוע
- כתובת התאונה
- תיאור מפורט של האירוע

5. פרטי הנפגעים:
- שם הנפגע
- תעודת זהות
- כתובת
- טלפון נייד
- מהות הפגיעה (נוסע ברכב/הולך רגל)
- תאריך לידה
- מקום עבודה ותפקיד/עיסוק
- האם נפגע נמצא בקופת חולים/סניף

6. פרטי נפגעי גוף נוספים (נפגעים מספר 2 ו-3)

7. מעורבות משאית (כלי רכב כבד):
- שם בעל הרכב
- תעודת זהות
- כתובת
- טלפון נייד
- מספר רישוי
- מספר פוליסה
- שם חברת הביטוח
- שם הנהג
- תעודת זהות נהג
- טלפון נהג

8. הצהרות סיום:
- המבוטח מצהיר כי הפרטים המסופקים נכונים ומדויקים.
- המבוטח מצהיר כי הוא מודע לאפשרות שחברת הביטוח תיידע אותו בתוצאות הבירור.
- חתימה של המבוטח.

כללי:
הטופס משמש לדיווח על פרטי האירוע, הנהגים, נפגעי הגוף ומעורבות הרכבים במקרה של תאונה. המילוי המדויק של הטופס נדרש על מנת לסייע לחברת הביטוח בעיבוד וטיפול בתביעות ופיצויים בהתאם להליך התביעה.