טופס בקשה למידע רפואי ללקוח הקופה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס בקשה למידע רפואי ללקוח הקופה" של קופת חולים לאומית. המטרה של הטופס היא לאפשר ללקוחות הקופה לבקש ולקבל מידע רפואי מהרשומות הרפואיות המאוחסןות בקופה.

הסעיפים החשובים בטופס הם:
1. סעיף 1: הכרזה ללקוח על הזכות לקבל עותק מהרשומות הרפואיות שלו.
2. סעיפים 2-3: הוראות כיצד לבקש את המידע הרפואי, כולל פנייה למרכז הרפואי הקרוב למקום מגוריו וכלי האימות הדרושים (כרטיס חבר לאומית ותעודה מזהה).
3. סעיף 4: הודעה על התשלום הכרוך במסירת המידע הרפואי. התשלומים מבוססים על מחירון משרד הבריאות ויכולים להשתנות מעת לעת.
4. סעיפים 5-6: הציון של כתובת למשלוח הטפסים המצורפים במידה והבקשה נעשית בכתב, כמו גם הדרישה לכתב ויתור סודיות.
5. סעיף 7: כללי בקשת המידע הרפואי, הכרזה על תשלום נוסף עבור מידע משנים קודמות לתאריך מסוים ובחירה בתחומי הטיפול הרפואי שבהם הלקוח מעוניין לקבל מידע.

סיכום:
טופס בקשה למידע רפואי ללקוחי קופת חולים לאומית מאפשר ללקוחות לבקש ולקבל מידע רפואי מרשומות הרפואיות שלהם. הטופס כולל הוראות למילוי הטופס, הוראות על כרטיסי זיהוי, מחירונים לתשלומים, ובחירה בסוגי מידע הרפואי שיש לשלוח.