טופס הצהרת בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: הצהרת בריאות - אגף חירום וביטחון - האוניברסיטה העברית בירושלים.

מטרת הטופס: הטופס משמש לצהרת בריאות של אדם שמבקש לעבור הכשרה במטווח חירום וביטחון על ידי אגף חירום וביטחון באוניברסיטה העברית בירושלים. הטופס משמש לצורך אישור הרופא המטפל ומכיל שאלון רפואי שבו יש לענות על שאלות בנושאי בריאות ורפואה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. האם עברת אירוע של איבוד הכרה ב-5 שנים האחרונות? כן / לא
2. האם ידוע לך על מחלה נוירולוגית? כן / לא
3. האם הינך סובל מסחרחורות וחוסר שיווי משקל? כן / לא
4. האם היו אירועים של איבוד הכרה ב-5 שנים האחרונות? אם כן, מתי?
5. האם את/ה סובל/ת מאפילפסיה (מחלת הכיפיון)? כן / לא
6. האם סובל/ת מאפילפסיה (מחלת הכיפיון)? אם כן, מתי היה ההתקף האחרון?
7. האם את/ה מקבל/ת בקביעות תרופות? אם כן, פרט:
8. האם עברת אי פעם אירוע מוחי (שבץ מוחי)? אם כן, מתי?
9. האם יש הפרעות מוטוריות ו/או תחושתיות והפרעות בקואורדינציה? כן / לא
10. האם הינך סובל/ת ממחלת לב? אם כן, פרט:
11. האם יש קשיון פרק או קטיעה? פרט:
12. האם את/ה סובל/ת מסכרת? סוג הטיפול שהנך מקבל/ת לאיזון הסוכרת:
13. האם סובל/ת ממחלת לב? האם סובל/ת מהפרעות קצב? אם כן, פרט:
14. האם עברת התקפים של ירידה חדה ברמת הסוכר בדם? כן / לא
15. האם ידוע על הפרעות פסיכיאטרית? כן / לא
16. האם יש הפרעות במהירות תגובה: זיכרון, התמצאות בזמן ובמקום? כן / לא
17. האם ניתן טיפול תרופתי פסיכיאטרי? כן / לא
18. האם את/ה סובל/ת מבעיות נפשיות? אם כן, האם טופלת או הינך מטופל/ת? פרט:
19. האם לדעתך ישנו מקום להערכה פסיכיאטרית עדכנית? כן / לא
20. האם את/ה נוטל/ת או נטלת בעבר תרופות המיועדות לטיפול במחלת נפש, מצבי רוח, ערנות ובעיות שינה? כן / לא
21. האם את/ה נוטל/ת סמים או תרופות העלולות להשפיע על מצב ההכרה או יכולת שיפוט? כן / לא
22. האם את/ה צ