טופס דיווח על תאונה אישית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס דיווח על תאונת עבודה - מכללת שנקר - סגל

מטרת הטופס:
הטופס משמש לדיווח על תאונה אישית או תאונת עבודה שאירעה לעובדים או סטודנטים במכללת שנקר - סגל. הטופס מאפשר למדוד את הפרטים הרלוונטיים לתאונה ולשמור על רשומה רשמית בנושא.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הנפגע/ים:
- שם משפחה
- שם פרטי
- מס' תעודת זהות
- מס' נייד
- כתובת פרטית

2. פרטי התאונה:
- תאריך התאונה
- שעת התאונה
- תיאור האירוע - פרטי מהלך האירוע והסיבה לתאונה

3. פרטי האמבולנס (אם יש):
- האם הפינוי לבית חולים בוצע באמבולנס (כן/לא)
- פרטי מזמין האמבולנס:
- שם משפחה
- שם פרטי
- מס' תעודת זהות
- תאריך
- שעה

4. פרטי העדים (אם יש):
- האם היו עדים לאירוע (כן/לא)
- פרטי העדים:
- שם משפחה
- שם פרטי
- מס' תעודת זהות
- שם משפחה (עד נוסף)
- שם פרטי (עד נוסף)
- מס' תעודת זהות (עד נוסף)

5. פרטי המדווח:
- שם משפחה
- שם פרטי
- מס' תעודת זהות
- מס' טלפון
- תפקיד

6. דיווח מיידי:
- יש לדווח מיידית על התאונה לגורמים הרשומים, והם:
- לשכת מנכ"ל
- יו"ר ועדת בטיחות
- ממונה ישיר
- ראש המחלקה הרלוונטית
- נייד - בטיחות ממונה

7. תאריך וחתימה:
- תאריך המילוי
- חתימה

שם הטופס: טופס דיווח על תאונת עבודה - מכללת שנקר - סגל