טופס בקשה למתן טיפול רפואי לנפגע עבודה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: בקשה למתן טיפול רפואי לנפגע עבודה

תוכן הטופס: הטופס מיועד לעובדים שנפגעו בתאונה בעבודתם ומבקשים טיפול רפואי על ידי הביטוח הלאומי. הטופס מכיל פרטים אישיים של הנפגע, פרטי המעסיק, פרטי התאונה, פרטי הפגיעה, ואישור של המעסיק במילוי הטופס. המטרה היא לאפשר קבלת טיפול רפואי על ידי הביטוח הלאומי בכדי לסייע לנפגע להתמודד עם הפגיעה בעבודה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המעסיק: שם המעסיק, מספר תיק ניכויים, כתובת, מספר טלפון, פקס.
2. סוג העובד: עובד, מתנדב, עובד זר, אחר.
3. פרטי הנפגע: שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות/דרכון, מין, כתובת, מספר טלפון.
4. פרטי התאונה: תאריך, שעה, מקום התאונה, סוג העבודה בעת התאונה.
5. תיאור התאונה: תיאור מקורי של אופן התאונה.
6. איבר שנפגע: פרטים אודות האיבר או הגוף שנפגע בתאונה.
7. אישור המעסיק: החתימה של המעסיק והתאוששות על נכונות לפרטים המוזנים בטופס.

מטרת הטופס: הטופס משמש כבקשה לקבלת טיפול רפואי על ידי הביטוח הלאומי לעובד שנפגע בתאונה במהלך עבודתו. הטופס מסייע להפקיע את הפרטים הנדרשים כדי לקבל את הטיפול הרפואי הנדרש בעקבות התאונה.

נכון לסיום הטקסט, הטופס מבקש את הסעיף המצהיר על אישור ונכונות המעסיק לפרטי הנפגע, ומזהה כי הטופס אינו מהווה אישור הכרה בתאונה כפגיעה בעבודה, וההחלטה הסופית נמסרת על ידי המוסד לביטוח לאומי.