טופס הפניה למחלקת נוער וצעירים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס הפנייה למחלקת נוער וצעירים של עיריית אשדוד

מטרת הטופס: הטופס משמש לפנייה למחלקת נוער וצעירים בעיריית אשדוד ומכיל מידע אישי ומשפחתי על הנער או הנערה שנדרשת עבורו הפניה לשירותי המחלקה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הגוף המפנה, כולל שם, תאריך הפניה, טלפון, ופקס.
2. פרטים אישיים על הנער/ה, כולל שם פרטי, שם משפחה, תאריך לידה, מספר תעודת זהות, כתובת, טלפון בית, וטלפון נייד.
3. פרטי ההורים של הנער/ה, כולל שם ההורה, תעודת זהות, וטלפון נייד.
4. מידע על מסגרות הלמידה הקודמות של הנער/ה, כולל בית ספר יסודי ותיכון קודמים.
5. רכב משפחתי ויחסים במשפחה.
6. תיאור של היחסים של הנער/ה עם הצוות בבית הספר, כולל מורים, הנהלה, יועצים, ופסיכולוגים.
7. מידע על תפקוד הלמידה והתנהגות הנער/ה.
8. מידע אודות טיפולים קודמים או אבחונים פסיכיאטריים קודמים.
9. מידע אודות שימוש בסמים ואלכוהול.
10. פרטי גורמים נוספים בקהילה המטפלים בנער/ה וההפניה אליהם.
11. סיבת ההפניה ומטרות ההפניה.
12. הכנת הנער/ה להפניה והסכמתו/ה.
13. הסכמת ההורים לטיפול.

טופס זה משמש לפנייה למחלקת נוער וצעירים בעיריית אשדוד ומטרתו לאגד את המידע החשוב בקשר לנער/ה ולמשפחתו על מנת להבין את המצב ולספק את הטיפול המתאים.