תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס החזר כספי על נסיעה ברכב ובאוטובוס לצורך טיפול רפואי - תקופת הקורונה: קרן הסעת חולים". הטופס משמש להגשת בקשה לקבלת החזר כספי על הוצאות נסיעה ברכב או אוטובוס לטובת טיפול רפואי, במסגרת הקורונה.
המטרה של הטופס היא לאפשר לסועדים לבקש החזר כספי עבור הוצאות נסיעה הנדרשות להם במהלך טיפול רפואי, כמו טיפולים בבתי חולים, התייעצויות רפואיות ובדיקות.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. שם משפחה.
2. שם פרטי.
3. מספר תעודת זהות.
4. גיל.
5. כתובת.
6. פרטי יום לבית חולים מחלקה וסוג הטיפול (אישפוז, התייעצות, בדיקה).
7. סוג התחבורה (באוטובוס, במטוס, אחר).
8. האם זקוק לליווי לצורך הסעה (לא זקוק, זקוק).
9. האם החולה חוזר לטיפול (חוזר, לא חוזר) ושם המלווה.
10. שם הרופא המטפל וחתימת הרופא.
11. הצהרת המטפל הרפואי לגבי הטיפול.
הטופס מציין שנדרש להצירף קבלת דלק או כרטיס אוטובוס.
בנוסף, בחלקו התחתון של הטופס, ניתן לראות את פרטי המטפל הרפואי ואת כתובות המספרים ליצירת קשר.
שימו לב שהמידע מבוסס על הטקסט הנתון ואין לי אפשרות לספק פרטים נוספים מחוץ לטווח הטקסט הספציפי שנתתם.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
