תפריט
הטופס "כתב ויתור על סודיות רפואית/נפשית" הוא טופס שנמצא בתחום התנדבות בעמותת "שלומית" ומטרתו לאפשר לעמותה לקבל ולשתף מידע רפואי, נפשי ואישי של המתנדבים במסגרת השירות הלאומי. הטופס מבקש מהמתנדבים לוותר על סודיות המידע הנ"ל, ומאשרים כי המידע עשוי להימסר לעמותה, לרשות השירות הלאומי, לגופים מפעילים מטעמם או לגורמים אחרים בקהילה המעורבים בטיפולם של המתנדבים. הטופס מתייחס לסודיות רפואית ונפשית ומסייע בצורך לאפשר לעמותה גישה למידע המקשר בין המתנדבים לגורמים הפועלים מטעמה.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטי המתנדב/ת:
- שם משפחה
- שם פרטי
- ת"ז (תעודת זהות)
- כתובת
- עיר
- תאריך
- חתימה
2. פרטי איש הקשר:
- שם משפחה
- שם פרטי
- ת"ז (תעודת זהות)
- מידת הקרבה של איש זה אליי
- מספר טלפון עדכני של איש הקשר
הטופס מאשר גם את הרשות לעמותת "שלומית" וגופים מפעילים אחרים לשתף את המידע המוזכר בטופס עם גורמים הקשורים לפעילות התנדבותית ולשירות הלאומי.
שם הטופס: כתב ויתור על סודיות רפואית/נפשית
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
