טופס הצהרת בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: הצהרת בריאות - טופס רפואי עבור עמותת שלומית

מטרת הטופס: הטופס מיועד למועמדים לעמותת שלומית ודורש מהם למלא פרטים רפואיים מדויקים על מצבם הבריאותי. המידע הרפואי המסופק ישמש את העמותה להתאים את מקום השירות המתאים לכל מועמד בהתאם לצרכיו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. התופעה האם הנך סובל/ת מהתופעה, האם אושפזת בגין תופעה זו, מקום האשפוז והמועד.
2. סעיפים 1-21: האם הנך סובל/ת מאחת התופעות הרפואיות המוזכרות, ובמקרה חיובי - האם אושפזת בגין תופעה זו, מקום האשפוז והמועד.
3. סעיף 22: האם הינך נשא/חולה איידס/צהבת.
4. סעיף 23: האם הינך נוטל/ת תרופות באופן קבוע.
5. סעיף 24: האם הינך רגיש/ה לתרופות.
6. סעיף 25: האם טופלת או קיבלת ייעוץ פסיכולוגי/פסיכיאטרי.
7. סעיף 26: האם סובל/ת מתופעה אחרת שלא הוזכרה לעיל.
8. צהרת המועמד/ת: ההצהרה מאשרת כי הפרטים שמסרו נכונים ומלאים ואין הסתרת מידע רפואי. גם ניתוח רפואי נוסף יכול להתבצע על פי שיקול דעת העמותה.

תזכורת: במידה ומידע רפואי נוסף נחשף במהלך השירות ולא דווח עליו מראש, העמותה רשאית להפסיק את שירותי המועמד.