טופס ויתור סודיות והסכמה למסירת מידע על פי חוק הגנת הפרטיות, התשמא – 1981 – עבור תביעת שאירים להורדה
תפריט
הטופס "אלטשולר שחם - ויתור סודיות והסכמה למסירת מידע על פי חוק הגנת הפרטיות, התשמא-1981" הוא טופס שמטרתו לאפשר לחברה "אלטשולר שחם גמל ופנסיה בע"מ" וגופים מטעמה לקבל ולהשתמש במידע אישי ורפואי על מנוח על פי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981, בהקשר של תביעת שאירים. הטופס מאפשר לגופים מגוונים, כולל גופים ציבוריים, מוסדות רפואיים, קופות חולים, רופאים, עובדים סוציאליים ועוד, לקבל את המידע המצוי בידם בנוגע למצבו של המנוח, כולל מצבו הבריאותי, הסוציאלי, הכלכלי והשיקומי. בנוסף, הטופס מאפשר לחברה ולגופים מטעמה לשתף את המידע הזה בוועדות רפואיות, ועדות ערעורים ובערכאות שיפוטיות.
סעיפים נבחרים מהטופס:
1. המנוח ו/או יורשיו מוותרים על חובת שמירה על סודיות תאריך ומתירים לגופים מטעמם למסור את המידע כמפורט בטופס.
2. הטופס יחל גם בהקשר של ועדות רפואיות והערעורים, כמו גם בערכאה שיפוטית.
3. בחתימת הטופס, המנוח ו/או יורשיו מצהירים כי אין להם טענות כלפי הגופים המוזכרים בטופס זה, ביחס למידע שנמסר.
שם הטופס: אלטשולר שחם - ויתור סודיות והסכמה למסירת מידע על פי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981עבור תביעת שאירים.
מטרת הטופס: אפשרות למסור מידע אישי ורפואי על מנוח ולוועדות רפואיות ובערכאות שיפוטיות על פי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981, בהקשר של תביעת שאירים.
סעיפים שנדרשים למילוי:
- הוספת פרטי המנוח והיורשים
- המסכמה לויתור סודיות ומסירת המידע
- הפרטים של החותמים והנציגים
התיקון הוא בשימוש בציון מספרי תעודת הזהות או רישיון במקום שמות היורשים בטופס.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
