טופס הצהרת עמית מבקש – משיכת כספי פיצויים בלבד להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס הנקרא "טופס אלטשולר שחם - הצהרת עמית מבקש - משיכת כספי פיצויים בלבד" משמש לבקשת משיכת כספי פיצויים בלבד, בהתאם להוראות מס הכנסה, במקור בפטור מניכוי מס. הטופס מכיל סעיפים שבהם המבקש מציין את פרטיו ואת הסכומים שהוא מבקש למשוך, ומבצע הצהרות בנוגע להכנסותיו ולמקור הכספים המוענקים לו כפיצויים.

סעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. סך הכספי פיצויים שמבקש למשוך.
2. הצהרה שהמבקש הוא תושב ישראל.
3. הצהרה שהכנסותיו החייבות במס בשנה זו, לרבות הפיצויים שהמבקש מתכוון למשוך, אינן צפויות לעלות על סכומים מסוימים.
4. פירוט סך הכנסותיו החייבות במס, כולל הכנסות משונות כמו משכורת, הכנסות מעסק עצמאי, משכורת מהשכרת נכסים ועוד.
5. הצהרה ביחס למקור הכספים שהמבקש מתכוון למשוך - האם הם הפקדות מעסיק לקופת גמל או גורמים אחרים.
6. הצהרה שזו בקשתו היחידה למשיכת כספי פיצויים בשנה זו ולא קיבל אישור לניכוי מס במקור לכך.
7. הצהרה שכל הפרטים המסופקים הינם נכונים ומלאים.
8. הצהרה שהמשיכה היא הפעם היחידה בשנה ואין לו התקשרויות אחרות על נושא זה.
9. הצהרה שהמבקש ידע מראש שהפטור מניכוי מס במקור הוא בהתבסס על ההצהרות בלבד ואינו כולל את הפיצויים כהכנסה הפטורה ממס.
10. חתימה ותאריך.

מטרת הטופס היא לאפשר לאדם שזכאי למשוך כספי פיצויים להגיש בקשה לביצוע המשיכה ללא ניכוי מס במקור. הטופס משמש גם לספק לרשות המסים את המידע הנחוץ לסדר את הניכויים והפטורים במס הכנסה שבהם המבקש זכאי.