טופס בקשה להכרה בתעריף מיוחד עקב נזילה במערכת המים המשותפת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס מי אשקלון - לתושבי נתיבות - טופס בקשה להכרה בתעריף מיוחד עקב נזילה במערכת המים המשותפת". המטרה של הטופס היא לאפשר לתושבי נתיבות בעיקר, אשר נמצאים בצורך לצרוך מים מעל לצריכה רגילה בשל נזילה חריגה במערכת המים המשותפת, להגיש בקשה להכרה בתעריף מיוחד לצריכה זו.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:

1. פרטי הנכס:
- כתובת הנכס (רחוב, מס' בית, מס' דירה, ישוב, מיקוד).
- מס' הנכס.
- מס' מד המים של הנכס.

2. פרטי מגיש הבקשה:
- שם פרטי ושם משפחה.
- פקס (אופציונלי).
- טלפון לבירורים.
- טלפון נוסף.
- כתובת דואר אלקטרוני (חובה).

3. תקופה המתייחסת לחודשי צריכה בשנת:
- שנת ההתייחסות.
- תקופה המתייחסת לחודשי צריכה.

4. פרטי החריגה בצריכת המים:
- פרטי החריגה בצריכה על פי סעיף 15 וסעיף 25.

5. הגבלות ותנאים:
- תנאים להכרה בתעריף מיוחד לצריכה חריגה.
- תקופת החיוב האחרונה שבגינה מבוקשת ההכרה בנזילה.
- תקופות החיוב הרצופות שבהן תינתן ההכרה בנזילה.

6. הגדרות מונחים:
- "צריכה רגילה" - הצריכה המקובלת במשך תקופה קודמת.
- "הפחתת חיוב" - על פי תעריף הנזילה.

7. הצהרות ואישורים:
- אישור שהנזילה המתוארת תוקנה.
- בקשה לקבלת תעריף מיוחד לצריכה חריגה.

הטופס מציין את שם הנכס המדובר, פרטי מגיש הבקשה, פרטי החריגה בצריכה, התנאים להכרה בתעריף מיוחד, ההגדרות של מונחים וההצהרות הדרושות למילוי. הטופס מיועד לקבלת הכרה בתעריף מיוחד עבור צריכת מים חריגה מהצריכה הרגילה בשל נזילה במערכת המים המשותפת.