טופס בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס "בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים" הוא טופס הנכנס תחת סמלו של "מי הרצליה - צרכנות מים". המטרה של הטופס היא לאפשר לצרכנים של המים לבקש בירור ובדיקה של חיוב שנשלח אליהם בגין צריכת המים הדירתית או המשותפת בנכס.

הטופס מכיל את הסעיפים הבאים שיש למלא:
1. שם הצרכן.
2. מספר מד מים.
3. מספר נכס.
4. כתובת.
5. טלפון לבירורים.
6. טלפון נוסף.
7. מספר פקס.
8. כתובת דואר אלקטרוני.
9. פרטי הפונה - שם, מספר זהות.
10. ציון תקופה לבירור (בחודשים).
11. נסיבות נוספות (להגיב במקרה של צורך).
12. הצהרה על בדיקת נזילות ברשת הפרטית ושהמד מראה על אי צריכה לאחר סגירת כל צריכת המים בנכס.

שם הטופס: בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים.