טופס ביטול הרשאה לחיוב חשבון בבנק או בכרטיס אשראי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס "מי ציונה - ביטול הרשאה לחיוב חשבון בנק או בכרטיס אשראי: טופס 9" משויך לחברת "מי ציונה בע"מ". המטרה העיקרית של הטופס היא לאפשר ללקוחות לבטל את הרשאת החיוב הקבועה שהוענקה לחשבון הבנק או לכרטיס האשראי לצורך חיוב חשבונות מים וביוב עבור הנכס שצוין בטופס.

הטופס מכיל את הסעיפים הבאים שנדרשים למילוי:

1. פרטי הנכס:
- כתובת הנכס: יש למלא את כתובת הנכס הנוגע לו נרשמה הרשאת החיוב.
- יישוב: מקום המגורים של הנכס.
- מיקוד: מיקוד הישוב שבו הנכס נמצא.
- מספר הנכס: מספר זיהוי הנכס.

2. פרטי המשלם:
- שם פרטי ומשפחה/חברה: שם הפרט או החברה המבצעת את ביטול הרשאת החיוב.
- תעודת זהות / ח.פ: מספר זיהוי הפרט או החברה.
- כתובת למשלוח דואר: כתובת לשם נשלחים המסמכים הקשורים לביטול הרשאת החיוב.
- יישוב: מקום המגורים של המשלם.
- מיקוד: מיקוד הישוב שבו המשלם מתגורר.
- דוא"ל: כתובת האימייל של המשלם.
- נייד: מספר הטלפון הנייד של המשלם.
- נייח: מספר הטלפון הנייח של המשלם.

3. ביטול הרשאת החיוב:
- המשלם מבטל את ההרשאה הקבועה לחיוב חשבון הבנק או הכרטיס אשראי עבור חיובי מים וביוב בנכס שצוין בטופס.

4. פרטי חשבון הבנק (אם החיוב היה לחשבון בנק):
- שם הבנק: שם הבנק בו נמצא חשבון הבנק שהורשע.
- שם הסניף ומספרו: פרטי הסניף שבו נפתח החשבון.
- מספר חשבון: מספר החשבון הבנקאי שהורשע.

5. פרטי כרטיס אשראי (אם החיוב היה לכרטיס אשראי):
- מס' כרטיס: מספר הכרטיס האשראי שהורשע.
- תוקף: תאריך תוקף הכרטיס האשראי.
- ת.ז/ח.פ בעל הכרטיס: מספר הזהות או ח.פ של בעל הכרטיס.
- שם בעל הכרטיס: שם האדם שבעל הכרטיס.

6. חברת אשראי (נבחרת מתוך הרשימה):
- נבחירה של חברת האשראי בה משויך הכרטיס (אם החיוב היה לכרטיס אשראי).

7. פרטי בעל החשבון:
- שם בעל החשבון: שם האדם או החברה החתום על הטופס.
- תאריך: תאריך המילוי של הטופס