טופס בקשה לברור חיוב חריג בעד צריכת מים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס מי ציונה - בקשה לברור חיוב חריג בעד צריכת מים (טופס 11).

מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת בירור חיוב חריג בעד צריכת מים. כאשר הצריכה החריגה מתקבלת ממדידת המים ומדידה זו חריגה מהרגיל במסוים (מעל %150 מכמות המים במד המים המשויך) או מפרשי המדידה בנכס (מעל 20 מ"ק בחודש), ניתן להגיש בקשה לברור חיוב חריג.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הנכס: כתובת, יישוב, מיקוד, מספר נכס, מספר מד מים, מספר משלם.
2. פרטי המשלם/הצרכן: שם פרטי ומשפחה/חברה, תעודת זהות / ח.פ, כתובת למשלוח דואר, דוא"ל, נייד, נייח.
3. פרטי השרברב: שם פרטי ומשפחה, כתובת למשלוח דואר, שם החברה, תעודת זהות / ח.פ, מס' רשיון, טלפון נייד, דוא"ל, טלפון בית.
4. פרטי בדיקות: תאריך הבדיקה ופירוט הבדיקות שנערכו.

הטופס יש למלא ולשלוח יחד עם אישור שנחתם בידי שרברב, המצהיר כי לא נמצאו סימנים לנזילה או חיבור שלא כדין למערכת המים או שימוש באמצעים לשיבוש מדידת המים בנכס.

הטופס ניתן לשלוח בדואר, פקס, או מייל, על פי ההוראות הנמצאות בחלק התחתון של הטופס.