טופס הצהרה על תיקון נזילה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: טופס מעיינות החוף - טופס הצהרה על תיקון נזילה

מטרת הטופס: הטופס משמש למבקשים שיש להם נזילה בנכסים שלהם להצהיר על התיקון שנעשה לנזילה ולבקש זיכוי יחסי לפי כללי המים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש:
- שם המבקש
- תאריך חתימת המצהיר

2. פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:
- שם פרטי ומשפחה
- מספר משלם
- מספר תעודת זהות
- מספר טלפון נייד

3. אסמכתא מבעל מקצוע על תיקון הנזילה

4. פרטי הנזילה:
- מספר מד המים
- סוג המד (פרטי / ראשית)
- תאריך תחילת הנזילה
- תאריך תיקון הנזילה

5. הצהרה על התיקון:
- המבקש מצהיר על כך שנזילה בנכס שפרטיו מופיעים לעיל אותרה ותוקנה.
- המבקש מבקש לבדוק את הזכאות לזיכוי יחסי בגין תיקון הנזילה לפי כללי המים.

6. פרטים נוספים:
- מייצגות הנכס (בעל הנכס / שוכר / דיירי הבניין)
- סוג הנזילה (נזילה בצנרת של הנכס הפרטי / נזילה בצנרת המשותפת של הבניין)
- פרטי הבעל מקצוע שבוצע על ידו התיקון (אם נזילה בצנרת המשותפת)
- הערות נוספות

כתובת ליצירת קשר:
- כתובת: קרן היסוד 62, קריית ביאליק
- טלפונים: 04-99-77-109 (בין השעות 8:00-13:00), 073-233-1099 (פקס)
- דוא"ל: Infob@ma-a.org.il

אני מתנצל, אך אינני יכול לספק את הטקסט המלא של הטופס בשום פורמט מלבד הסיכום שסיפקתי.