טופס בקשה להכרה בתעריף מיוחד בשל צריכה חריגה הנובעת מנזילה בנכס הפרטי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס עין כרמים - בקשה להכרה בתעריף מיוחד בשל צריכה חריגה הנובעת מנזילה בנכס הפרטי". הטופס מיועד לבקשת הכרה בתעריף מיוחד לצריכה חריגה שנובעת מנזילה בנכס הפרטי. הטופס מכיל את המידע הבא:

1. מס' נכס.
2. מס' מד מים.
3. שם משפחה.
4. שם פרטי.
5. שם מגיש הבקשה.
6. טלפון לבירורים.
7. טלפון נוסף.
8. פקס.
9. דוא"ל.
10. רחוב.
11. מס' בית.
12. מס' דירה.
13. יישוב.
14. מיקוד.
15. ת.ז. מגיש הבקשה.
16. הצהרה מצהיר בה על הנזילה ברשת הפרטית שצריכתו חורגת מהצריכה הרגילה וכי הנזילה תוקנה.
17. בקשה לקבל תעריף מיוחד עבור צריכה חריגה לתקופות החיוב המצוינות.
18. ציון שתי תקופות חיוב להן מתייחסת הבקשה לתעריף מיוחד.
19. אסמכתאות על תיקון הנזילה בנכס.
20. תנאים להכרה בתעריף המיוחד.
21. תאריך חתימת המצהיר.

מטרת הטופס היא לאפשר לבעלי הנכסים הפרטיים לבקש הכרה בתעריף מיוחד לצריכה חריגה של מים, הנגרמת מנזילה בנכסם.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
- מס' נכס
- מס' מד מים
- שם משפחה
- שם פרטי
- שם מגיש הבקשה
- טלפונים (בירורים, נוסף)
- פקס
- דוא"ל
- כתובת הנכס (רחוב, מס' בית, מס' דירה, יישוב, מיקוד)
- ת.ז. מגיש הבקשה
- הצהרה על תיקון הנזילה ושהנזילה תוקנה