טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT) להדפסה

מה זה טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT)?

שם הטופס: OPT OUT - בקשה ליציאה מרשת הגישה המשולבת של מידע רפואי בישראל לאנשים מעל גיל 18.

מטרת הטופס:
מטרת הטופס היא לאפשר לאנשים מעל גיל 18 לבקש להינתק מרשת הגישה המשולבת של מידע רפואי בישראל, ובכך להחליט שהמידע הרפואי שעליהם יהיה מוגיע לרופאים ולצוותי רפואיים רק על ידי הם עצמם ולא יהיה זמין דרך הרשת המשותפת.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש: שם, מספר תעודת זהות, מין, תאריך לידה, כתובת, חבר בביטוח בריאות.
2. הבנת המידע: המבקש מציין שהוא מבין את המידע שנמסר לו במבוא, ובו נסביר כי רשת הגישה מסייעת לרופאים לגשת למידע רפואי מהמרשמים והבתי חולים ברחבי הארץ וכי המידע מאובטח ברמה גבוהה, אך יציאה מהרשת תכלול אי אפשרות לגישה למידע רפואי מהרשת המשולבת.
3. אחריות אישית: המבקש מצהיר על אחריותו האישית לספק לצוותי הרפואיים את כל המידע הרפואי הנחוץ לטיפולו, במקרה שבו הם לא יוכלו לגשת למידע רפואי מהרשת המשולבת.
4. אי אפשרות להוציא חלקי: המבקש מתריע כי אי אפשר להוציא מידע רפואי באופן חלקי מהרשת, והוא יוצא ממנה במלואו.
5. חוזר אחרי בחירה: המבקש מתריע שהוא יוכל לשנות את ההחלטה בעתיד ולחזור להתחבר לרשת אם ירצה.
6. זמן התנתקות: המבקש מתיר לתהליך ההתנתקות מתוך הרשת בתוך 30 יום ממועד ההגשה.
7. פרטי האופקון (אם יש): שם, חתימה, תאריך, טלפון, דוא"ל.

טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к
медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT)
Версия 1.03 декабрь 2013г.
Заявление
Я, ________________________________ _________________________,
Фамилия имя
номер удостоверения личности:
пол: Ж/М дата рождения: ________________ адрес: ___________________________________
член больничной кассы: ________________, заявляю настоящим следующее:
1. Я прочитал/а информационный листок и понял/а следующее:
a) Израильская сеть совместного доступа к медицинской информации позволяет
показать лечащему персоналу в больницах по всему Израилю медицинскую
информацию из моего медицинского дела, хранящуюся в медицинских
учреждениях, в которых я проходил лечение ― в больницах и в больничных кассах.
b) В системах совместного доступа к медицинской информации установлены системы
для защиты секретности информации, и система следит за каждым просмотром
моего медицинского дела и документирует его.
c) Просьба вывести меня из этой сети, означает, что медицинская информация обо мне
(из больниц и больничных касс), доступная посредством сети совместного доступа,
не будет доступна медицинскому персоналу, занимающемуся моим лечением.
Медицинскому персоналу придѐтся полагаться исключительно на информацию,
которую я предоставлю о своей медицинской истории, лекарствах, которые я
принимаю, аллергии на лекарства и т.д. Если я не смогу сообщить медицинскому
персоналу вышеуказанную информацию, у медицинского персонала,
занимающегося моим лечением, не будет доступа к этой медицинской информации
из других медицинских учреждений.
2. Я понимаю, что я несу полную личную ответственность за предоставление лицам,
занимающимся моим лечением, всей своей медицинской истории, необходимой им,
включая аллергии, лекарства, которые я принимаю, перенесѐнные мной медицинские
процедуры, результаты анализов и любую иную медицинскую информацию.
3. Мне известно, что после исполнения моей просьбы, изъятие информации обо мне будет
полным, и нет возможности выйти из сети частично, либо изъять только часть
информации. В любом случае, в больнице будет невозможно просмотреть информацию
обо мне, которая содержится в других медицинских учреждениях.
4. Мне известно, что, несмотря на выход из сети, заключение после посещения мной Версия 1.03 декабрь 2013г.
приѐмного покоя или моей госпитализации будет и дальше высылаться из больницы в
мою больничную кассу, как это было до сих пор, без всякой связи с сетью совместного
доступа к медицинской информации.
5. Понимая возможные последствия этого, я прошу вывести меня из сети совместного
доступа к медицинской информации.
6. Если я пожелаю изменить это решение, мне придѐтся подписать новый бланк о
повторном присоединении к сети в филиале больничной кассы.
7. Я буду исключѐн/а из сети в течение 30 дней со дня подачи настоящего заявления в
филиале больничной кассы.
8. При переходе из одной больничной кассы в другую, мне будет необходимо подать
заново заявление о выводе меня сети в моей новой больничной кассе в целях
управленческой деятельности больничной кассы.
Имя опекуна: _____________________ Подпись: __________________ Дата: _______________
Телефон для справок: (не обязательно): ___________________
Адрес электронной почты для справок: (не обязательно): __________________@______________
Подтверждение подписи
Я, нижеподписавшийся/нижеподписавшаяся, _______________________
занимающий/занимающая должность _____________________
в филиале _________________________ округа __________________________
подтверждаю, что ________________________________ _________________________,
Фамилия имя
номер удостоверения личности:
предстал/а передо мной и был/а опознан/а мной посредством опознавательного
документа, получил/а информационный листок об израильской сети совместного
доступа к медицинской информации и о значении выхода из этой сети, и подписал/а
настоящий бланк в моѐм присутствии.
Имя опекуна: _____________________ Подпись: __________________ Дата: _______________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT)

פקס: 02-5655969
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב ירמיהו 39, ת.ד. 1176, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: משרדים ממשלתיים, משרד הבריאות
טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד הבריאות » טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц старше 18 лет (OPT OUT) להורדה

דילוג לתוכן