טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT) להדפסה

מה זה טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT)?

שם הטופס: בקשה להסרת ילדים מרשת הגישה המשותפת למידע רפואי בישראל לטובת ילדים בני 18 ומתחת לגיל זה (OPT OUT)

מטרת הטופס:
הטופס הוא בקשה להסרת ילדים מרשת הגישה המשותפת למידע רפואי בישראל לילדים בני 18 ומתחת לגיל זה (OPT OUT). הטופס מאפשר להורים או האחראים המשפטיים לילדים לבחור להוציא את הילדים מרשת זו ולהספק את המידע הרפואי שלהם לצוותי הרפואי באמצעות דרכים אחרות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש (שתי פרטים זהים להורים או האחראים).
2. פרטי הילד.
3. הסבר על הסיבות לבקשת ההסרה מהרשת המשותפת למידע הרפואי.
4. אישור והבנה כי לאחר ההסרה לא יהיה גישה למידע רפואי דרך הרשת המשותפת.

טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к
медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT)
Версия 1.02 декабрь 2013г. 1
Заявление
Я, ________________________________ _________________________,
Фамилия имя
номер удостоверения личности:
пол: Ж/М дата рождения: ________________ адрес: ___________________________________
Я, ________________________________ _________________________,
Фамилия имя
номер удостоверения личности:
пол: Ж/М дата рождения: ________________ адрес: ___________________________________
Родители
Номер удостоверения личности:
________________________________ _________________________,
Фамилия имя
пол: Ж/М дата рождения: ________________ адрес: ___________________________________
члена больничной кассы: _______________________________, заявляем настоящим следующее:
1. Я прочитал/а информационный листок и понял/а следующее:
1. Израильская сеть совместного доступа к медицинской информации позволяет показать
лечащему персоналу в больницах по всему Израилю медицинскую информацию из
медицинского дела моего сына/моей дочери, хранящуюся в медицинских учреждениях,
в которых он проходил лечение ― в больницах и в больничных кассах.
2. В системах совместного доступа к медицинской информации установлены системы для
защиты секретности информации, и система следит за каждым просмотром
медицинского дела моего сына/моей дочери, и документирует его.
3. Просьба вывести моего сына/мою дочь из этой сети, означает, что медицинская
информация о нѐм/о ней (из больниц и больничных касс), доступная посредством сети
совместного доступа, не будет доступна медицинскому персоналу, занимающемуся
его/еѐ лечением, и медицинскому персоналу придѐтся полагаться исключительно на
информацию, которую я предоставлю о его медицинской истории, лекарствах, которые
он/а принимает, аллергии на лекарства и т.д. Если я не смогу сообщить медицинскому
персоналу вышеуказанную информацию, у медицинского персонала, занимающегося
лечением моего сына/моей дочери, не будет доступа к этой медицинской информации из
других медицинских учреждений.2. Я понимаю, что я несу полную личную ответственность за предоставление лицам,
занимающимся лечением моего сына/моей дочери, всей его/еѐ медицинской истории,
необходимой им, включая аллергии, лекарства, которые он/она принимает, перенесѐнные
им/ей медицинские процедуры, результаты анализов и любую иную медицинскую
информацию.
3. Мне известно, что после исполнения моей просьбы, изъятие информации о моѐм сыне/моей
дочери будет полным, и нет возможности выйти из сети частично, либо изъять только часть
информации. В любом случае, в больнице будет невозможно просмотреть информацию о
нѐм/о ней, которая содержится в других медицинских учреждениях.
4. Мне известно, что несмотря на выход из сети, заключение посещения приѐмного покоя или
госпитализации моего сына/моей дочери будет и дальше высылаться из больницы в
больничную кассу, членом которой он/а является, как это было до сих пор, без всякой связи с
сетью совместного доступа к медицинской информации.
5. Понимая возможные последствия этого, я прошу вывести моего сына/мою дочь, из сети
совместного доступа к медицинской информации.
6. Если я пожелаю изменить это решение, мне придѐтся подписать новый бланк о повторном
присоединении к сети в филиале больничной кассы.
7. Мой сын/моя дочь, будет исключѐн/а из сети в течение 30 дней со дня подачи настоящего
заявления в филиале больничной кассы.
8. При переходе моего сына/моей дочери, из одной больничной кассы в другую, мне будет
необходимо подать заново заявление о выводе его/еѐ из сети в его/еѐ новой больничной кассе
в целях управленческой деятельности больничной кассы.
Имя опекуна: _____________________ Подпись: __________________ Дата: _______________
Имя опекуна: _____________________ Подпись: __________________ Дата: _______________
Телефон для справок: (не обязательно): ___________________
Адрес электронной почты для справок: (не обязательно): __________________@______________
Подтверждение подписи
Я, нижеподписавшийся/нижеподписавшаяся, _______________________
занимающий/занимающая должность _____________________
в филиале _________________________ округа __________________________
подтверждаю, что ________________________________ _________________________,
Фамилия имя
номер удостоверения личности:
подтверждаю, что ________________________________ _________________________,
Фамилия имя Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к
медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT)
Версия 1.02 декабрь 2013г. 3
номер удостоверения личности:
Родители:
Номер удостоверения личности:
________________________________ _________________________,
Фамилия имя
предстали передо мной и были опознаны мной посредством опознавательного документа,
получили информационный листок об израильской сети совместного доступа к медицинской
информации и о значении выхода из этой сети, и подписали настоящий бланк в моѐм
присутствии.
Имя опекуна: _____________________ Подпись: __________________ Дата: _______________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT)

פקס: 02-5655969
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב ירמיהו 39, ת.ד. 1176, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: משרדים ממשלתיים, משרד הבריאות
טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד הבריאות » טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס Бланк заявления о выходе из израильской сети совместного доступа к медицинской информации для лиц младше 18 лет (OPT OUT) להורדה

דילוג לתוכן