טופס אינטק להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס אינטק. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס אינטק להדפסה

מה זה טופס אינטק?

שם הטופס: טופס הצהרה וויתור סודיות לאגף לשירותים חברתיים בעיריית יקנעם עילית.

מטרת הטופס: הטופס מיועד לבקשות לסיוע חברתי בעיריית יקנעם עילית שדורשות השתתפות עצמית של הלקוח, על פי ההוראות של משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש, כולל שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, תאריך לידה, כתובת, טלפון, מאגר מוצא, מצב משפחתי, תעסוקה, גובה הכנסה חודשית, ומקום עבודה.
2. פרטים על בן/בת הזוג, אם קיימים, כולל שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, תאריך לידה, מאגר מוצא, תאריך עליה, ומאיזו מדינה עלה/תה.
3. פרטים על הילדים, כולל שם, תעודת זהות, תאריך לידה, ומסגרת חינוך.
4. סיבת הפנייה לאגף לשירותים חברתיים, כאשר הלקוח יכול לבחור מתוך מגוון אפשרויות כמו טיפול סוציאלי אישי, זוגי, לילדים, לקראת גירושין, אלימות, מחלה, או כל אפשרות אחרת שימונה הלקוח.
5. הפנייה צריכה להיות מוצגת בתמונה כוללת של המצב, ובמידה וטופלת בעבר באגף הרווחה, יש לספק שם העו"ס המטפל ואת סביב הטיפול.
6. הלקוח מתחייב לשמור על סודיות המידע שינתן ועל פי החוק, ומתנהג בכבוד כלפי העובדים והרכוש במחלקה לשירותים חברתיים.

כתובת המחלקה:
Yoqneam Illit, P.O.B. 1, 20692, Israel.
דוא"ל: irisb@yoqneam.org.il
פקס: 04-9892886
טלפון: 04-9596009

טופס אינטק חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס אינטק מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס אינטק הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס אינטק להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

האגף לשרותים חברתיים
Yoqneam Illit, P.O.B. 1, 20692, Israel, www. Yoqneam.org.il :באינטרנט כתובתנו, 20692 מיקוד, 1 .ד.ת עילית יקנעם
irisb@yoqneam.org.il ל"דוא, Fax: 04-9892886 :פקס 04-9596009 טלפון
1
יש לצרף: צילום תעודת זהות ואישורי הכנסה של 3 חודשים אחרונים
מועד פגישה : יום ________תאריך ___/__/__ שעה: _______
תאריך ____________
טופס אינטק
פרטי המבקש:
שם משפחה____________ שם פרטי_____________ ת"ז___________________
כתובת: ________________________ טלפון : ________________________
תאריך לידה___/ ___ /___ ארץ לידה _____________ תאריך עליה ______________
מאיזו מדינה עלית ____________________מצב משפחתי _____________________
תעסוקה
גובה הכנסה חודשית ______________________ מקום עבודה ________________
אם אינך עובד הקיף בעיגול - מהו מקור הכנסתך: קצבת בטל"א: הבטחת הכנסה/ נכות/ שארים/
שר"מ/ ניידות/ אחר____________________________
פרטים על בן / בת הזוג:
שם משפחה____________ שם פרטי_____________ ת"ז___________________
תאריך לידה___ / ___ /___ ארץ לידה _____________ תאריך עליה _____________
מאיזו מדינה עלה/תה ____________________ __________ האגף לשרותים חברתיים
Yoqneam Illit, P.O.B. 1, 20692, Israel, www. Yoqneam.org.il :באינטרנט כתובתנו, 20692 מיקוד, 1 .ד.ת עילית יקנעם
irisb@yoqneam.org.il ל"דוא, Fax: 04-9892886 :פקס 04-9596009 טלפון
2
תעסוקה של בן /בת זוג
גובהה הכנסה חודשית ______________________ מקום עבודה ________________
אם אינו/ה עובד/ת הקף בעיגול - מהו מקור ההכנסה: קצבת בטל"א: הבטחת הכנסה/ נכות/ שארים/ שר"מ/
ניידות/ אחר____________________________
פרטי הילדים:
שם_____________ ת"ז____________ ת. לידה____/____/___ מסגרת חינוך__________
שם_____________ ת"ז____________ ת. לידה____/____/___ מסגרת חינוך__________
שם_____________ ת"ז____________ ת. לידה____/____/___ מסגרת חינוך__________
שם_____________ ת"ז____________ ת. לידה____/____/___ מסגרת חינוך__________
שם_____________ ת"ז____________ ת. לידה____/____/___ מסגרת חינוך__________
שם_____________ ת"ז____________ ת. לידה____/____/___ מסגרת חינוך__________
תאר/י את סיבת פנייתך אלינו : הקף בעיגול את התשובות הנכונות ופרט/י
א. כלכלי
ב. ילדים
ג. לקראת גירושין
ד. אלימות
ה. מחלה
ו. אחר נא לפרט
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
האם טופלת בעבר באגף הרווחה? __________ במידה וכן, ציין שם העו"ס המטפל _______________
סביב מה היה הטיפול? __________________________________________________________ האגף לשרותים חברתיים
Yoqneam Illit, P.O.B. 1, 20692, Israel, www. Yoqneam.org.il :באינטרנט כתובתנו, 20692 מיקוד, 1 .ד.ת עילית יקנעם
irisb@yoqneam.org.il ל"דוא, Fax: 04-9892886 :פקס 04-9596009 טלפון
3
טופס פניה לאגף לשירותים חברתיים
ברוכים הבאים לאגף לשירותים חברתיים יקנעם
כחלק מתהליך מתן התערבות מקצועית במחלקה הנך מתבקש/ת למלא את הטופס המצורף.
אנו נעשה כמיטב יכולותינו המקצועיות ובכפוף לסדרי עדיפויות תקציביים להעניק לך ולמשפחתך שירות מקצועי, יעיל ונגיש
בהתאם לאמור בטופס זה. יודגש כי תנאי מחייב להמשך בחינת אפשרות מתן התערבות מקצועית הוא חתימה על טופס זה
על כל סעיפיו
שם הלקוח/ה: _____________________ שם בן/בת הזוג )אם יש(: _____________________
מס' זהות : __________________ ___ מס' זהות : ____________ _________
אני פונה אליכם מיוזמתי , ועל דעתי ומבקש/ת לבחון אפשרויות לקבל סיוע בתחומים הבאים )סמנ/י ב-X :)
 טיפול סוציאלי אישי ____________________________
 טיפול סוציאלי זוגי _____________________________
 טיפול סוציאלי לילדיי ___________________________
 מיצוי זכויות בתחום ____________________________
 תיווך לסיוע גופים/מוסדות אחרים __________________
 השמה במסגרות או סמך מקצועי )דורש חתימה על טופס הצהרה(__________________________________
 סיוע כספי )דורש חתימה על טופס הצהרה(_____________________________________
1 .ידוע לי כי הטיפול בפנייתי יהיה בכפוף לחוק שירותי הסעד התשי"ח – 1958 ,והוראות התע"ס )תקנון עבודה
סוציאלית( ובכפוף לקריטריונים לפתיחת תיק במחלקה לשירותים חברתיים. הטיפול המקצועי יינתן לי על ידי עובד
סוציאלי הרשום בפנקס העובדים הסוציאליים, כהגדרתו בחוק העובדים הסוציאליים, תשנ"ו- 1996 .
2 .ידוע לי כי לצורך קבלת התערבות מקצועית, אני ומשפחתי נעבור תהליך אבחון והערכה שבסופו תיקבע החלטה, האם
ייפתח תהליך התערבות ובאיזה אופן. אני מתחייב/ת לשתף פעולה בתהליך זה ולמסור כל מידע רלוונטי לצורך קבלת
ההחלטה.
3 .ידוע לי כי אהיה שותף לתהליך האבחון, וקביעת יעדי הטיפול ובסיום התהליך אחתום על טופס הצהרת מחויבות
הדדית מול העו"ס המטפל. בטופס זה תקבע תכנית ההתערבות בשיתוף ובהסכמה עמי ויוגדרו המחויבויות ההדדיות
שלי כלקוח ושל המחלקה לתהליך.
4 .ידוע לי כי תיק הנפתח במחלקה לשירותים חברתיים הינו תיק משפחה וכולל מידע ונתונים על כל הנפשות בבית
המשפחה. במידה שיש לי סייגים בנושא זה עלי לציינם באופן מפורש כאן:
_________________________________________________________________________________
._______________________________________________________
5 .ידוע לי כי החומר שייאסף במהלך ההתערבות יתועד בתיק לקוח ממוחשב ואוכל לקבל מידע בנוגע לטיפול הסוציאלי
שאקבל בהתאם להוראות חוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו - 1996 .האגף לשרותים חברתיים
Yoqneam Illit, P.O.B. 1, 20692, Israel, www. Yoqneam.org.il :באינטרנט כתובתנו, 20692 מיקוד, 1 .ד.ת עילית יקנעם
irisb@yoqneam.org.il ל"דוא, Fax: 04-9892886 :פקס 04-9596009 טלפון
4
6 .ידוע לי כי על המידע שיצטבר בתיק הלקוח חלה חובת סודיות והעברת מידע או שימוש בו על ידי המחלקה ייעשו אך
ורק בהתאם להוראות כל דין.
7 .ידוע לי כי לצורך תהליך ההתערבות המקצועית ישתף העו"ס המטפל את הגורמים המנחים אותו מקצועית או בעלי
תפקידים נוספים המעורבים מקצועית לצורך קידום ההתערבות. זאת, ללא צורך נוסף בחתימה על ויתור סודיות.
8 .ידוע לי כי שירות המותנה בהשתתפות עצמית יינתן לי בכפוף להתחייבותי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית
שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין.
9 .ידוע לי כי אם לא תתקבל החלטה בנוגע לבקשתי לקבל סיוע בתוך 30 ימים מיום חתימתי על טופס פנייה זה בפני
המחלקה לשירותים חברתיים, אוכל להגיש ערר על אי מתן החלטה. כמו כן, ידוע לי כי עם קבלת החלטה בנוגע
לבקשתי לקבל סיוע, תעמוד לי הזכות להגיש ערר על ההחלטה בתוך 45 יום. ערר על פי כל אח ת מהאפשרויות לעיל
יוגש לוועדת הערר המקומית, בכתובת___________.
התחייבות בדבר שמירה על נהלים:
אני מתחייב/ת להתנהג כלפי העובדים וכלפי הרכוש במחלקה לשירותים חברתיים באופן מכבד וללא נקיטת אלימות
מילולית או פיזית.
ידוע לי כי אי קיום התחייבות זו עלול להוביל למניעת כניסתי מהמחלקה לתקופה הקבועה בחוק למניעת אלימות
במוסדות למתן טיפול, התשע"א – 2011 .
תאריך ________________ חתימת הלקוח/ה ______________________
תאריך ________________ חתימת בן/בת זוג ______________________
הנני מצהיר כי הנ"ל חתם /מו על טופס פניה זה לאחר שהוסברה לו/להם משמעותו:
____________________ _____________________ ________________________
שם ותפקיד נציג/ת המחלקה לש"ח חתימה תאריך האגף לשרותים חברתיים
Yoqneam Illit, P.O.B. 1, 20692, Israel, www. Yoqneam.org.il :באינטרנט כתובתנו, 20692 מיקוד, 1 .ד.ת עילית יקנעם
irisb@yoqneam.org.il ל"דוא, Fax: 04-9892886 :פקס 04-9596009 טלפון
5
תאריך _______________
לכבוד
אגף הרווחה והשירותים החברתיים
לידי עו"ס ____________________
טופס ויתור סודיות
אני הח"מ מבקש/ת למסור ל ________________________________ כל אינפורמציה
)שם מסגרת/ מחלקה לש"ח(
שתידרש לצורך הטיפול בי, כל מסמך רפואי אודותיי ו/או כל אינפורמציה אחרת שתידרש.
על החתום:
_________________ _________________ _________________
שם מלא מס' זהות חתימה האגף לשרותים חברתיים
Yoqneam Illit, P.O.B. 1, 20692, Israel, www. Yoqneam.org.il :באינטרנט כתובתנו, 20692 מיקוד, 1 .ד.ת עילית יקנעם
irisb@yoqneam.org.il ל"דוא, Fax: 04-9892886 :פקס 04-9596009 טלפון
6
טופס הצהרה
טופס זה מיועד לבקשות לסיוע הדורשות השתתפות עצמית של הלקוח
בהתאם להוראות משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס אינטק?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס אינטק, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס אינטק. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס אינטק.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס אינטק

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס אינטק להורדה

דילוג לתוכן