טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול להדפסה

מה זה טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד - אנדוסקופיה של מערכת העיכול: עמוד 1/21

מטרת הטופס: הטופס מיועד להסכמה מרפואית מהחולה או מנציגו/ה לביצוע בדיקת אנדוסקופיה של מערכת העיכול, כולל אפשרויות אבחנתיות וטיפוליות, והכרת הסיכונים והתופעות הלוואי האפשריים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הנבדק כולל שמו המלא.
2. אפשרויות אבחנתיות וטיפוליות הנדרשות לרשות הרופא.
3. הסבר על חלופות אבחנתיות וטיפוליות אחרות, יתרונן, חסרונן, תופעות הלוואי והסיבוכים האפשריים.
4. הסבר על תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי, כולל אי נוחות בגרון ותחושת נפיחות בבטן.
5. הסבר על הסיבוכים האפשריים, כולל דימום או קרע/התנקבות של דופן מעי או חלק אחר של מערכת העיכול.
6. הסכמה לשימוש בתרופות הרדמה ו/או טשטוש ו/או אלחוש מקומי.
7. הסכמה לביצוע טיפולים נוספים אם נדרש, כולל פעולות כירורגיות.
8. הסכמה לביצוע הטיפול על ידי סטודנטים תחת פיקוח רופאים.
9. הסכמה לכל הליכים נוספים שישואפו בהם להצלת חיים או למניעת נזק גופני.

שם הנבדק: שם החולה

כלל הפרטים וההסברים מיועדים להבהרת תהליך הבדיקה ולשם קבלת הסכמה מהחולה או מייצגו לביצועה.

טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ה י פ ו ק ס ו ד נ א ל ש ת כ ר ע מ ל ו כ י ע ה G a s t r o i n t e s t i n a l E n d o s c o p y 1 - 9 0 1 0 - 3 6 - 2 0 1 6
ג ר ס ה 6 1 /2 1
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

האנדוסקופ הוא צינור גמיש שבתוכו מצויים סיבים אופטיים ומצלמת וידאו, דרכם ניתן לראות, ותעלות דרכן ניתן להעביר מכשירים
לצורך לקיחת ביופסיות, כריתת פוליפים, צריבת נקודות דמם, טיפול בדליות והוצאת גוף זר.
אורכו של האנדוסקופ נע בין 20.1 ל – 80.1 מטר, קוטרו כ- 0.1 ס"מ וניתן בעזרתו לבדוק את מערכת העיכול העליונה והתחתונה.
לפני הבדיקה מקבל הנבדק, בדרך כלל, תרופות הרדמה ו/או טשטוש ו/או אלחוש מקומי, על מנת להפחית את תחושת אי הנוחות
שבבדיקה.
כאשר מדובר בבדיקה של דרכי העיכול העליונות )אזופגוסקופיה, גסטרוסקופיה( מוחדר האנדוסקופ דרך הפה. כאשר מדובר בבדיקה
של דרכי העיכול התחתונות )סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה( מוחדר האנדוסקופ דרך פי הטבעת. בהמשך מוחדרים דרכו מכשירים
בהתאם לפעולות הנדרשות. משך הבדיקה נע בדרך כלל, בין 15 דקות לשעה. במשך הבדיקה או לאחריה עלולה להיווצר הרגשה של
אי נוחות ונפיחות בבטן. יכולת הדיוק אבחון נגעים בבדיקה תלוי באיכות ההכנה לבדיקה ובמבנה המעי וידוע כי ישנם נגעים אשר
אינם מאובחנים גם לאחר בדיקה אנדוסקופית.
שם הנבדק:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
אנדוסקופיה של מערכת העיכול
Gastrointestinal Endoscopy

מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ה י פ ו ק ס ו ד נ א ל ש ת כ ר ע מ ל ו כ י ע ה G a s t r o i n t e s t i n a l E n d o s c o p y 1 - 9 0 1 0 - 3 6 - 2 0 1 6
על הצורך בביצוע _______________________ איבחונית ו/או טיפולית לרבות לקיחת
שם הפעולה
ביופסיות, כריתת פוליפים, צריבת נקודות או אזורי דמם, טיפול בדליות והוצאת גוף זר, טיפול אחר ___________ )להלן "הטיפול
העיקרי"(.
הוסברו לי קיומן של חלופות אבחנתיות ו/או טיפוליות אחרות, יתרונן, חסרונן, תופעות הלוואי שלהן והסיבוכים האפשריים.
הוסברו לי תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי לרבות כאב, אי נוחות בגרון )באנדוסקופיה של מערכת עיכול עליונה( ותחושה של
נפיחות בבטן.
כמו כן, הוסברו לי הסיבוכים האפשריים לרבות: דימום או קרע/התנקבות של דופן מעי או חלק אחר של מערכת העיכול.
סיבוכים אלה אינם שכיחים, אולם הם עלולים לגרום, בחלק מהמקרים לאשפוז ולטיפולים נוספים ואף לתיקון ניתוחי. בבדיקת דרכי
העיכול העליונות עלול להיגרם נזק לשיניים עקב החדרת האנדוסקופ דרך הפה.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך ביצוע הטיפול העיקרי או מייד לאחריו כתוצאה
מהתנקבות או דימום משמעותי יתברר שיש צורך לנקוט הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות לצורך הצלת חיים או
למניעת נזק גופני ואני מסכים/ה גם לביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי המוסד יהיו חיוניות או
דרושות כאמור.
הסכמתי ניתנת בזאת גם למתן תרופות הרדמה ו/או טשטוש ו/או אלחוש מקומי, לאחר שהוסבר לי שהשימוש בתרופות אלה עלול
לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולי מערכת הנשימה, וכן הסיכון האפשרי
של תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומר המאלחש.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך הטיפול העיקרי עשויים לקחת חלק סטודנטים בפיקוח ובהשגחה
מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהטיפול העיקרי וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של
המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני מצהיר/ה בזאת ומאשר/ת כי ניתן לי הסבר מפורט על הטיפול, הבנתי אותו וניתנו לי תשובות על שאלותיי לשביעות רצוני
המלאה.

מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ה י פ ו ק ס ו ד נ א ל ש ת כ ר ע מ ל ו כ י ע ה G a s t r o i n t e s t i n a l E n d o s c o p y 1 - 9 0 1 0 - 3 6 - 2 0 1 6
ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל / נ ב ד ק

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה
נ פ ש (
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / לאפוטרופוס / למתרגם של החולה )נא להקיף בעיגול( את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל ח ו ל ה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס אנדוסקופיה של מערכת העיכול להורדה

דילוג לתוכן