טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה להדפסה

מה זה טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - האיגוד הקרדיולוגי בישראל - בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה (גרסה 2020/60).

מטרת הטופס: הטופס מתייחס לבדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה במטרה לאבחן ולטפל בהפרעות קצב שונות בלב, באמצעות החדרת צנתר דרך כלי הדם אל חלל הלב. הצריבה מתבצעת באמצעות תדר רדיו או באמצעות הקפאה.

הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. צורת ההרדמה המלווה את הפעולה (הקף בעיגול את המתאים) - נדרש למלא בפרטי ההרדמה המבוצעת.
2. שם המטופל - נדרש למלא את שם המטופל.
3. אישור והסכמה לביצוע הטיפול העיקרי - נדרש להצהיר ולאשר שהוסברו הסיבוכים והסיכונים שעשויים להתרחש במהלך הטיפול, ולהסכים לביצועו.
4. הסכמת להרחבה, שינוי, או ביצוע הליכים נוספים במהלך הטיפול העיקרי - נדרש להסכים לאפשרות שיתוך הליכים נוספים במהלך הטיפול העיקרי אם נחוץ לצורך הצלת חיים או מניעת נזק גופני.

סיכום: הטופס הינו טופס ההסתדרות הרפואית בישראל לביצוע בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה במטרה לאבחן ולטפל בהפרעות קצב בלב. הטופס מכיל את ההסכמות של המטופל, פרטי הבדיקה והטיפול, והמילוי הוא לצורך הרשמה וקביעת הסכמת המטופל לביצוע הטיפול.

טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 4
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ה ק י ד ב ת י ג ו ל ו י ז י פ ו ר ט ק ל א ה ב י ר צ ו E L E C T R O P H Y S I O L O G I C A L S T U D Y ( E P S ) AND A B L A T I O N 1 - 9 0 6 7 - 2 0 8 - 2020

ג ר ס ה 2020 / 6 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

בדיקה אלקטרופיזיולוגית מיועדת לאבחון של הפרעות קצב שונות, על ידי החדרת צנתר דרך כלי הדם אל חלל
הלב.
הצריבה מתבצעת באמצעות תדר רדיו (Ablation RF (או באמצעות הקפאה ומיועדת לטיפול בהפרעות הקצב
הנ"ל. הטיפול מתבצע בדרך כלל בהרדמה מקומית, עם או בלי מתן חומרי הרגעה.
הטיפול יתבצע באמצעות צריבה: )הקף בעיגול את המתאים(
תדר רדיו / הקפאה/ אחר: ____________________________
צורת ההרדמה המלווה פעולה זאת: ) הקף ב ע י ג ו ל א ת ה מ ת א י ם (
כללית / "טשטוש" )SEDATION CONSCIOUS , הרדמה קלה-בינונית( / מקומית
שם המטופל:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט, בעל פה, על הצורך בביצוע בדיקה אלקטרופיזיולוגית
וצריבה (להלן: "הטיפול העיקרי"(, מד"ר/פרופ':

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה
ELECTROPHYSIOLOGICAL STUDY (EPS) AND ABLATION
שם המוסד הרפואי / לוגו
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 4
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ה ק י ד ב ת י ג ו ל ו י ז י פ ו ר ט ק ל א ה ב י ר צ ו E L E C T R O P H Y S I O L O G I C A L S T U D Y ( E P S ) AND A B L A T I O N 1 - 9 0 6 7 - 2 0 8 - 2020

הוסבר לי שצריבה מיועדת למנוע ברוב במקרים, הישנות של הפרעות הקצב.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי לרבות: מתן תרופות, השתלת קוצב לעיתים בנוסף
לצריבה מסוג אחר, וטיפול ניתוחי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי, הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות:
 כאב ואי נוחות באזור החדרת הצנתרים.
 נזק לכלי דם באזור החדרת הצנתרים שעלול, לעתים, להביא לצורך בניתוח לתיקונם.
 נזק לקרום הריאה ו/או ניקוב הריאה במקרים בהם הצנתר יוחדר דרך ורידי בית החזה.
 התנקבות דופן הלב שעלולה, לעתים נדירות, לגרום לדליפת דם משמעותית, שתצריך ניקוז של חלל קרום
הלב על ידי דיקור במחט ולעתים אף ניתוח דחוף.
 פגיעה במערכת ההולכה של הלב שעלולה לגרום לצורך בהשתלת קוצב לב קבוע.
 נדידת תסחיפים מהלב לעורקים שונים, עם נזקים העלולים לנבוע מכך, לרבות אך לא רק שבץ מוחי,
שיצריכו טיפול מידי, כולל אפשרות לניתוח.
 במקרים שמתבצעת צריבה בעליה שמאל בשל פרפור פרוזדורים, תתכן בהמשך היצרות של וורידי הריאה.
היצרות זאת יכולה לגרום לנזק כרוני לריאות, שיתבטא בקוצר נשימה ושיעול. תופעות אלה יכולות להפוך
למצב של מגבלה נשימתית קבועה. סיבוך זה עלול להצריך התערבויות נוספות בוורידי הריאה, לדוגמה:
השתלת תומכן לוורידי הריאה ובמקרים נדירים גם ניתוח של הריאות. בנוסף, תיתכן פגיעה בעצב
הסרעפת (nerve phrenic .)לרוב הפגיעה הפיכה לחלוטין אך במקרים נדירים עלולה להישאר לאורך
זמן ולגרום שיתוק של הסרעפת בצד אחד. סבוך נדיר נוסף זה התפתחות פיסטולה )חיבור( בין עליה
שמאל והושט שעלול להופיע מספר שבועות לאחר הפעולה ובד"כ מצריך טיפול ניתוחי.
שכיחות כל אחד מהסיבוכים שהוזכרו נמוכה יחסית. במקרים נדירים ביותר עלולים סיבוכים אלה לגרום למוות.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הבדיקה האלקטרופיזיולוגית
והצריבה יתברר שיש צורך להרחיב את היקפה, לשנותה או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם
מראש לצורך הצלת חיים, או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים
אחרים או נוספים לרבות פעולות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הטיפול העיקרי.
הוסבר לי שבמידה והפעולה מתבצעת בהרדמה כללית, ההסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
אם הבדיקה האלקטרופיזיולוגית והצריבה תבוצע בהרדמה מקומית, הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה
מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של הרדמה
מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות הרגעה
שם המוסד הרפואי / לוגו
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 4
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ה ק י ד ב ת י ג ו ל ו י ז י פ ו ר ט ק ל א ה ב י ר צ ו E L E C T R O P H Y S I O L O G I C A L S T U D Y ( E P S ) AND A B L A T I O N 1 - 9 0 6 7 - 2 0 8 - 2020

שעלולות לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולים עם
הפרעה במערכת הנשימה.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהבדיקה האלקטרופיזיולוגית והצריבה וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי
שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי
אדם מסוים ובלבד שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי.

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן , ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה
שם המוסד הרפואי / לוגו
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ למ ת ו ך 4
ע מ ו ד 4
ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל / ת 2020 - 8 0 2 - 7 6 0 9 - 1 N O I T A L B A AND ) S P E ( Y D U T S L A C I G O L O I S Y H P O R T C E L E ו צ ר י ב ה א ל ק ט ר ו פ י ז י ו ל ו ג י ת ב ד י ק ה ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה להורדה

דילוג לתוכן