טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי – סקירת מערכות – הצהרת הנבדקת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

מה זה טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, החברה הישראלית לאולטרסאונד במיילדות וגינקולוגיה - בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת

מטרת הטופס: הטופס מיועד לשימוש במהלך בדיקת אולטרה סאונד עוברי (סקירת מערכות) בנשים בהריון, ובו מתוארות הפרטים הפרטיים של הנבדקת וההסכמה שלה לביצוע הבדיקה, וכן מספר סעיפים והסברים בנוגע לתוכן ולכלליות הבדיקה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של הנבדקת: שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, שם האב, תאריך הבדיקה (05/2021).
2. סיבת הפנייה לבדיקה, אם קיימת.
3. תיאור הבדיקה ואופן ביצועה.
4. הסכמת הנבדקת לביצוע הבדיקה עם הבנת הפרטים הנתונים לה.
5. הבנת הנבדקת לגבי מגבלות הבדיקה ואופן פעולתה.
6. המסכמה לביצוע הבדיקה והסכמתה לתנאים המצויים בטופס.

טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת להורדה והדפסה - כרגע לא קיים טופס PDF.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
Declaration -Ultrasonography Obstetric - Examination Ultrasound Fetal ה נ ב ד ק ת ה צ ה ר ת מ ע ר כ ו ת ס ק י ר ת ע ו ב ר י ס א ו נ ד - א ו ל ט ר ה ב ד י ק ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
of the woman examined 1 - 9 0 5 8 - 2 9 - 2021

0 5 / 2 0 2 1 ה ס ר ג
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

סקירה מערכות היא בדיקת אולטרסאונד המתבצעת ע"י רופא העומד בדרישות משרד הבריאות לביצוע הבדיקה.
מטרת הבדיקה הינה לבדוק את מבנה איברי הגוף של העובר בהתאם לפירוט שנקבע על ידי האיגוד הישראלי
למיילדות וגינקולוגיה ומפורט בדו''ח הבדיקה.
הבדיקה נעשית באמצעות מכשיר אולטרה סאונד המשתמש בגלי על קול. הבדיקה אינה מסוכנת לאם או
לעובר. הבדיקה נעשית בגישה בטנית ובמידת הצורך גם בגישה לדנית.

אני מצהירה ומאשרת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט, על בדיקת אולטרה סאונד עוברי – סקירת מערכות )להלן
"הפעולה העיקרית"(, הבנתי אותה וניתנה לי האפשרות לשאול שאלות ולדון על הפעולה, החלופות הטיפוליות,
הסיכונים והתועלת.
1 .הובהר לי כי בדיקת האולטרה סאונד העוברי הינה )סמן את הבדיקה שתבוצע(:
 סקירה מוקדמת בשבוע ______________
 סקירה מאוחרת בשבוע ______________
 סקירה מכוונת בשבוע ______________ למערכת _________________
2 .הבדיקה נעשית ביוזמת האישה / על פי הפניית רופא )הקף בעיגול את המתאים)
הסיבה הרפואית להפניה ___________________________________________
בהעדר פרוט הסיבה להפניה, ההתייחסות בבדיקה הינה להיריון בסיכון נמוך.
3 .הנתונים שיבדקו הם אלה שיודגמו ויסומנו בטופס הבדיקה.
4 .ידוע לי שבדיקת האולטרה סאונד הינה מוגבלת ואינה יכולה או מתיימרת לאתר את כל המומים / הפגמים
האפשריים בעובר, בכל מקרה ובכל היריון, גם לא את כל המומים באברים שנבדקו.
5 .ידוע לי שישנם מומים / ליקויים אשר לא ניתנים לאבחון מוחלט בבדיקת אולטרה סאונד )כגון: תסמונת
דאון, מחלות גנטיות, מחלות זיהומיות ועוד(.
6 .ידוע לי שמידת הדיוק ויכולת האיתור של מומים או פגמים תלויים באופי הממצא וגודלו )כגון: פגמים
באצבעות(, וכן בגיל ההיריון, מיקום העובר, תנוחתו, תנועותיו ומידת העבירות של גלי הקול )דופן הבטן(.
7 .ידוע לי שתוצאות הבדיקה משקפות, במגבלות הקיימות, את המצב בזמן הבדיקה וכי ישנם מומים העלולים
להתפתח או להתגלות רק בהמשך ההיריון )כגון: הפרעות גדילה, סוגי גמדות, מומי לב, מוח ועוד(.
בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת
Fetal Ultrasound Examination - Obstetric Ultrasonography -
Declaration of the woman examined

שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז שם האב:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
Declaration -Ultrasonography Obstetric - Examination Ultrasound Fetal ה נ ב ד ק ת ה צ ה ר ת מ ע ר כ ו ת ס ק י ר ת ע ו ב ר י ס א ו נ ד - א ו ל ט ר ה ב ד י ק ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
of the woman examined 1 - 9 0 5 8 - 2 9 - 2021

8 .ידוע לי שבמצב של עודף משקל )30 BMI ומעלה( שיעור זיהוי המומים נמוך יותר.
9 .ידוע לי כי בבדיקה בה נצפה ממצא חריג יהיה צורך, ע"פ החלטת הרופא המטפל, לבצע בדיקות נוספות
)כגון: אקו לב-עובר, MRI ,יעוץ גנטי, דיקור מי שפיר ויעוץ רופא מומחה בתחום ועוד(.
10 .ידוע לי שסקירת מערכות מוקדמת המבוצעת בשבועות 17-13 ,איננה מחליפה את הסקירה המאוחרת אותה
מומלץ לבצע בשבועות 25-19 ,מכיוון שחלק מהמומים שניתן לאבחן בסקירה המאוחרת, אינם מתבטאים
בסקירה המוקדמת.
11 .ניתן יהיה לבצע בדיקות נוספות גם בהעדר ממצאים, על פי רצוני ועל חשבוני.
הובהר לי כי בכל מקרה עלי להציג את תוצאות הבדיקה בפני רופא הנשים המטפל.
לתשומת לבך: בדיקות במסגרות ציבוריות מבוצעות בהתאם ל"סל שירותי הבריאות".
לאחר שכל האמור לעיל הובן על ידי, הנני מסכימה לביצוע הבדיקה במגבלות האמורות לעיל.
ידוע לי שאם המרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודעת ומסכימה לכך שבדיקת האולטרה-סאונד וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו
בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד
שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותנת בזאת את הסכמתי לביצוע הפעולה העיקרית.

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פרטי ת . ז . ש ם ה א ב

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל ת

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל ת (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן , ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופלת / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופלת את כל האמור
לעיל בפירוט הדרוש וכי היא חתמה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבינה את ההסברים.
שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
שם האב: מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
Declaration -Ultrasonography Obstetric - Examination Ultrasound Fetal ה נ ב ד ק ת ה צ ה ר ת מ ע ר כ ו ת ס ק י ר ת ע ו ב ר י ס א ו נ ד - א ו ל ט ר ה ב ד י ק ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
of the woman examined 1 - 9 0 5 8 - 2 9 - 2021

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה
הצהרת המתרגם: אני מצהיר כי תרגמתי באופן מלא ושלם מסמך זה ואת ההסבר של הרופא לשפתו של
המטופלת וכן את שאלות המטופלת לרופא.

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ח ת י מ ת ה מ ת ר ג ם / ת

ת א ר י ך ו ש ע ה ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל / ת

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי – סקירת מערכות – הצהרת הנבדקת, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי – סקירת מערכות – הצהרת הנבדקת. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי – סקירת מערכות – הצהרת הנבדקת.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה » טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי – סקירת מערכות – הצהרת הנבדקת

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת להורדה

דילוג לתוכן