טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה להדפסה

מה זה טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה?

שם הטופס: טופס נציבות שירות המדינה - בדיקת כשירות רפואית של מועמד/ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה

מטרת הטופס: בדיקת כשירות רפואית של מועמד/ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטי המשרד והמשרה (חלקים א-ג) - למילוי על ידי המשרד.
ב. פרטים אישיים של המועמד/ת.
ג. אפיון התפקיד המוצע.
ד. הצהרת המועמד/ת.
ה. שאלון רפואי (למילוי על ידי המועמד/ת).
ו. מידע רפואי נוסף (למילוי על ידי רופא/ת שירות המדינה ולפי שיקול דעתו/ה).

הטופס משמש לבדוק את כשירות המועמד/ת לתפקיד מסוים בשירות המדינה, והוא דורש מידע אישי ורפואי מהמועמד/ת וגם מרופא/ת שירות המדינה.

טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

מדינת ישראל עמוד 1 מתוך 3
בדיקת כשירות רפואית של מועמד/ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה
סודי: לשימוש והחזקה בלעדיים של רופאי/ות שירות המדינה
הטפסים ישלחו ללשכת הבריאות המחוזית במעטפה סגורה ומסומנת "סודי"
)פרק משנה 4.13 לתקשי"ר(
א. פרטי המשרד והמשרה )חלקים א-ג - למילוי על-ידי המשרד(
שם המשרד שם היחידה כתובת היחידה שם התפקיד
שם התפקיד חלקיות המשרה תאריך התחלת העבודה המסלול הפנסיוני המוצע לעובד/ת
שנה חודש יום
 פנסיה תקציבית  פנסיה צוברת  אחר, פרט ________
ב. פרטים אישיים של המועמד/ת
שם משפחה שם פרטי מספר זהות שם האב ארץ לידה
ס"ב
תאריך עלייה תאריך לידה  זכר
 נקבה
כתובת דוא"ל טלפון קווי/נייח
שנה חודש יום שנה חודש יום
ג. אפיון התפקיד המוצע
1 .מיקום העבודה: משרד  מעבדה  כיתת לימוד  סדנה  אחר, פרט _________________________
2 .דרישות גופניות ואופי עבודה מיוחד:
 עבודה משרדית בישיבה  עבודה משרדית בעמידה  עבודה הדורשת הרמה או סחיבת של משא*
 נהיגה  מתן הרצאות  עבודה במשמרות  עבודה המחייבת שעות נוספות מרובות
 עבודה הדורשת הפעלת מכונות תעשייתיות  עבודה עם ניידות גבוהה )ממוכן/רגלי(  עבודה הכוללת קבלת קהל
 עבודה הכוללת טיפול במוגבלים/חולים  אחר, פרט _____________________________
3 .מאפייני סביבת העבודה:
 רעש*  אבק/עשן *  חומרים כימיים *  חומרים ביולוגיים *  עבודה בגבהים *  עבודה במקום סגור ומוגבל *
* סימון  בתחום זה מחייב פירוט נוסף כלהלן:________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________ ______________ ____________________ ___/____/___
תאריך שם ממלא/ת הטופס תואר המשרה חתימה
)נציג/ת המשרד(

ד. הצהרת המועמד/ת
1 .הנני מתחייב/ת בזה למסור לרופא/ה שירות המדינה, ידיעות מלאות ונכונות על כל מחלותי וליקויי הגופניים והנפשיים בעבר ובהווה. ברור לי כי
מסירת ידיעות בלתי נכונות או העלמת מחלות קודמות וליקויי בריאות משחררים את מדינת ישראל מאחריות כלשהי כלפי וכלפי שאירי,
ובעקבותיהן אני עלול/ה להיות צפוי/ה למאסר או לקנס וכן להפסקת עבודתי, ללא פיצויים או הטבות פרישה אחרות.
2 .הנני מסכים/ה באופן בלתי חוזר שכל אדם או מוסד אשר מצוי בידו מידע ביחס למצבי הרפואי במועד החתימה על כתב ויתור זה, או בתקופה
שקדמה לו, ימסור מידע זה - בין בכתב ובין בכל דרך אחרת - לרופא/ה שירות המדינה או לוועדה הרפואית המוסמכים על-פי חוק לבדוק את
הכושר הרפואי שלי, לצורך קבלתי או מינויי לשירות, או לצורך ביצועו של חוק שירות המדינה )גמלאות( )נוסח משולב(, התש"ל-1970.
ידוע לי כי לא ייעשה שימוש בוויתור שניתן על-ידי כאמור אלא בידי אדם שחלה עליו על-פי חוק, חובת השמירה על סודיות המידע הרפואי.
3 .בתנאי שהמדינה ועובדיה יהיו רשאים להשתמש במידע האמור לצרכיה וביחסי עובד/ת ומעביד/ה בלבד, ובכפוף לאמור בסעיף 2 לעיל, ובתנאי
שהם יהיו מנועים מלהעבירו או מלגלותו לכל גורם זר - הנני משחרר/ת את מדינת ישראל ועובדיה מחובת הסודיות בדבר מחלותיי וליקויי
הגופניים והנפשיים, בעבר ובהווה וכל עוד אני משרת/ת בשירות המדינה, וכן לאחר פרישתי משירות זה - אם אפנה למשרדי הממשלה בענייני
מצבי הרפואי.
4 .הנני מצהיר/ה שידוע לי כי אם אפסל לתפקיד המיועד מטעמים רפואיים, תופסק עבודתי ללא צורך בהודעה מוקדמת.
____________________ _______________ ____/____/___
תאריך המקום חתימת המועמד/ת
5 .האחראי/ת או מי שהוסמך על-ידו/ה מצהיר/ה כי הסביר/ה למועמד/ת את זכויותיו/ה וחובותיו/ה בנושא הבדיקות הכשירות הרפואית וכי
המועמד/ת חתם/ה בפניו/ה על טופס זה.
_________________ ______________ ___________________ ______/____/__
תאריך שם החותם/ת תפקיד חתימה
)8/19 (2240 מדף עמוד 2 מתוך 3
ה. שאלון רפואי )למילוי על-ידי המועמד/ת לתפקיד(
בגמר מילוי השאלון יש לצרף אליו "סיכום מידע רפואי" מהרופא/ה המטפל/ת ובדיקות עזר )אם נדרשות(, להכניס את החומר
למעטפה המצורפת, להדביק את לשונית המעטפה ולהעבירה למשרד השולח.
פרטי העובד/ת
שם משפחה שם פרטי מספר זהות משרד
ס"ב
בשאלות הבאות יש לסמן תשובה כחיובית במידה והמצב היה קיים בעבר ו/או עדיין נמשך:
במידה והתשובה חיובית, נא לפרט תאריכים ותיאור שאלות לא כן
ההפרעות, הליקויים והמחלות
1 .בעיות נשימה או ריאות-כולל שחפת, אסטמה וברונכיטיס
2 .שיתוק ילדים
3 .דלקת זיהומית בכבד, צהבת, מחלת כבד אחרת
4 .סרטן, גידולים שפירים, ציסטות
5 .סכרת
6 .אנמיה, לויקמיה, הפרעות אחרות בדם
7 .מחלת נפש
8 .הפרעה במערכת עצבים
9 .פירכוסים, איבודי הכרה
10 .כאבי ראש חזקים או מיגרנה
11 .בעיות לב-כולל מחלות כלי דם ומסתמי הלב
12 .כאבי גב תכופים או חבלה בגב
13 .כל בעיה בעצמות, פרקים-כולל דלקת, נקע, שברים, קטיעות
14 .כל בעיה בירכיים, ברכיים, קרסוליים, רגליים
15 .כל בעיה בידיים, מרפקים, כתפיים
16 .חבלה בראש
17 .התעלפויות, סחרחורות
18 .פריחות בעור כתוצאה מעבודה
19 .אלרגיות
20 .רגישות לעשן או אבק
21 .לחץ דם גבוה או נמוך
22 .דליות ברגליים
23 .כיב קיבה, כיב תריסריון, בעיה אחרת בעיכול
24 .בקעים )הרניה(
25 .בעיות בכיס מרה
26 .בעיות בכליות ו/או שלפוחית שתן
27 .קוצר נשימה
28 .בעיה בדיבור
29 .שימוש יתר בתרופות, משקאות חריפים, סמים
30 .הרכבת משקפיים בעבר/בהווה
31 .הרכבת עדשות מגע בעבר/בהווה
32 .ניתוח/מחלה/חבלה בעין
33 .עיוורון בעין אחת
34 .עיוורון בשתי עיניים/תעודת עיוור
35 .בעיית שמיעה/הרכבת מכשיר שמיעה
36 .המצאות בתקופת התאוששות מניתוח/הריון
37 .המצאות בהשגחה רפואית קבועה
38 .אישפוז בב"ח בחמש שנים אחרונות
39 .מחלות ניווניות/מחלות ממושכות/אחרות שלא פורטו לעיל
רשימת בדיקות שעל המועמד/ת לצרף:
• לעובדי/ות בריאות-תבחין עור לשחפת • לעובדי/ות הוראה-בדיקת מיתרי קול ע"י רופא א.א.ג
• לנהגים/ות-חדות ראיה ע"י גורם מוסמך
 מצורף "סיכום מידע רפואי" מטעם הרופא/ה המטפל/ת  מצורפות בדיקות עזר
______________________ _____/______/_____ ______________________
המקום תאריך חתימת המועמד/תעמוד 3 מתוך 3
ו. מידע רפואי נוסף )למילוי על-ידי רופא/ת שירות המדינה ולפי שיקול דעתו/ה(
הבדיקה שנדרשה תוצאת הבדיקה שנדרשה
ז. מסקנת רופא/ת שירות המדינה
 כשיר/ה מבחינה רפואית לשרת במשרה הנדונה ובכל משרה מסוג המשרה הנדונה
 כשיר/ה מבחינה רפואית לשרת במשרה הנדונה בלבד
 חייב/ת בבדיקה רפואית נוספת כעבור ________________
 כשיר/ה מבחינה רפואית לשרת במשרה הנדונה בהגבלת זכויות לגמלאות )למסלול פנסיה תקציבית(
 לא כשיר/ה
מס'
סודר
שיעור הגבלה סעיף ליקוי
1
2
3
4
____________________ ____________________ ___/____/___
תאריך שם רופא/ת שירות המדינה חתימת רופא/ת שירות המדינה
ח. מסקנת ועדת ערר )אם הוגש ערעור(
 כשיר/ה מבחינה רפואית לשרת במשרה הנדונה ובכל משרה מסוג המשרה הנדונה
 כשיר/ה מבחינה רפואית לשרת במשרה הנדונה בלבד
 חייב/ת בבדיקה רפואית נוספת כעבור ________________
 כשיר/ה מבחינה רפואית לשרת במשרה הנדונה בהגבלת זכויות לגמלאות )למסלול פנסיה תקציבית(
 לא כשיר/ה
מס'
סודר
שיעור הגבלה סעיף ליקוי
1
2
3
4
מס'
סודר
שם רופא/ת הוועדה חתימה תאריך
1
2
3

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה

פקס: 074-7699588
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב קפלן 3, קריית בן גוריון, ת"ד 34076, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » נציבות שירות המדינה » מדיניות העסקת עובדים » טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בדיקת כשירות רפואית של מועמד / ת לתפקיד מוצע בשירות המדינה להורדה

דילוג לתוכן