טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית – טופס הצעה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית - טופס הצעה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית – טופס הצעה להדפסה

מה זה טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית - טופס הצעה?

שם הטופס: טופס הצעה לביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית

מטרת הטופס: הטופס מיועד לאנשים וארגונים בתחום הפרא רפואי ורפואה משלימה שמעוניינים לקבל הצעת ביטוח אחריות מקצועית מחברת הביטוח. המידע בטופס משמש כבסיס לקבלת הצעה מביטוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המציע: שם, מספר תעודת זהות, כתובת, טלפונים, כתובת אינטרנט, שם מסחרי (אם קיים).
2. פרטי העיסוק והתחום הפרא רפואי או רפואה משלימה.
3. פרטים נוספים על העיסוק: האם עסקת בפעילות דומה תחת שם מסחרי אחר, האם אתה עורך פעולות פולשניות או ניתוחים, האם אתה עורך ניסויים קליניים.
4. פרטים על ניהול רשומות המטופלים.
5. פרטים אודות הסמכה: שם המוסד, נסיון, תעודות והכשרות.
6. פרטים אודות העסק: האם אתה מעסיק עובדים, האם יש בבעלותך או האם אתה מנהל מוסדי רפואי אחרים.
7. פרטים אודות חוליות מדבקות או מגבלות שעשויות להשפיע על פרטי הביטוח.
8. היכרות עם ארגונים מקצועיים קודמים שהיית חבר בהם.
9. האם יש בך ביטוח אחריות מקצועית כיום, ואם כן, מתי היא מסתיימת ומהם גבולות האחריות בפוליסה הנוכחית.
10. היכרות עם תביעות נגד העסק או האדם בחמש השנים האחרונות.
11. נסיבות או תלונות שעשויות לגרום לתביעות בעתיד.
12. פרטי הכיסוי המבוקשים: תקופת הביטוח, גבול אחריות, הרחבות ופרטים על כיסוי שלישי.

הטופס יוצג וטופל על ידי חברת הביטוח וישמש בסיס לקבלת הצעת ביטוח.

טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית - טופס הצעה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית - טופס הצעה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית - טופס הצעה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית - טופס הצעה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

1/3
מרחב שם הסוכן מציע נכבד,
נא השב על השאלות שבטופס זה במלואן,
תשובות מלאות וכנות.
למען הסר ספק מודגש כי מילוי טופס זה צוות מספר הסוכן
נועד רק לצורך בחינת האפשרות למתן הצעה על
ידי חברת הביטוח ואינו מהווה אישור לכיסוי.
טופס הצעה לביטוח אחריות מקצועית
למקצועות הפרא רפואיים ורפואה משלימה
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד
א. פרטי המציע שם פרטי שם משפחה שם חברה/ תאגיד מס' ת.ז./ ח.פ / עוסק זעיר / עוסק מורשה
שם מסחרי )אם שונה מהשם הנ"ל( שם בלועזית
ב .פרטי התקשרות רחוב מס' בית מס' עיר/ישוב מיקוד
דירה
מס' טלפון מס' טלפון נייד מס' פקס
mail-e :כתובת אתר אינטרנט
ג. פרטים אודות 1 .מה סוג העיסוק והתחום הפרא רפואי/רפואה משלימה עבורו נדרש הכיסוי הביטוחי?
העיסוק הפרא
רפואי/רפואה 2 .האם עסקת בפעילות דומה תחת שם מסחרי אחר?
משלימה עבורו □ לא
□ כן פרט: נדרש הביטוח
3 .האם אתה מבצע פעולות פולשניות או ניתוחים?
□ לא
□ כן פרט:
4 .האם אתה עורך ניסויים קליניים?
5 .אנא מסור פרטים מלאים על אופן ניהול רשומות המטופלים: סוג הרשומות, היכן וכיצד הן מאוכסנות ומשך שמירתן.
לידיעתך, ככל שהצעתך תתקבל, תחול עליך חובת רישום ושמירת מסמכים, כמפורט בסעיף 12.5 לפוליסה.
סוג הרשומות מקום וצורת אחסון / סוג הגיבוי משך זמן שמירתם
6 .רשום את החלוקה המוערכת באחוזים ובשעות עבודה של עבודתך לפי התחומים המפורטים להלן כשכיר או כעצמאי
7
102 שם המקום בו מתבצעת פעילות ך שכיר עצמאי
0 | 1 / לידיעתך, לא ניתן לבטח פעילות בחו"ל
שעות שבועיות % שעות שבועיות % שעות שבועיות % שעות שבועיות %
l al ci
de קליניקה של המציע )קליניקה פרטית /
Maaz בית / בתי לקוחות(
8_H a בתי חולים במגזר הציבורי
מרפאת קופת חולים
8 l0 E
14 _אחר, פרט:
206 סך הכל
כלל חברה לביטוח בע״מ
ראול ולנברג 36 | קריית עתידים, מגדל 8 ,תל אביב | מען למשלוח דואר ת.ד. 37070 תל-אביב מיקוד 6136902 | טל. 6387777-03 | פקס. 6387676-03 | שירות לקוחות *5454 | il.co.clal.www
כלל חברה לביטוח בע״מ
ראול ולנברג 36 | קריית עתידים, מגדל 8,תל אביב| מען למשלוח דואר ת.ד. 37070 תל-אביב מיקוד 6136902 | טל. 6387777-03 | פקס. 6387676-03 | שירות לקוחות*5454 | il.co.clal.www2/3
ד. הסמכה / שם המוסד בו הוסמכת מדינה שנה תואר/דיפלומה
הכשרה
מקצועית
יש לצרף פרט סוגי התמחויות / השתלמויות והכשרות אותן סיימת בהצלחה
□ העתק דיפלומה )תעודת גמר /הסמכה(
□ העתק רשיון )כולל התמחות(
ה .העסקת עובדים 7 .האם יש בבעלותך )מלאה או חלקית( או האם אתה מפעיל או מנהל בית-חולים, בית-אבות, או מוסד רפואי אחר כלשהו?
על ידי המבוטח □ לא
□ כן פרט:
8 .האם הנך מעסיק עובדים?
□ לא
□ כן פרט לפי הסעיפים מטה:
שם מלא עיסוק פרא רפואי/רפואה משלימה הסמכה מס' שעות שבועיות
9 .האם אתה, או מי מעובדיך חולה במחלות מדבקות כגון צהבת נגיפית וכדומה, או כל מגבלה אחרת אשר עשויה להשפיע על ביצוע
חובותיך המקצועיות או לסכן מטופלים?
□ לא
□ כן פרט:
ו. חברות 10 . האם הנך חבר או היית בעבר חבר בארגון מקצועי כלשהו?
בארגונים □ לא
מקצועיים
וביטוחים
קודמים
□ כן פרט:
שם הארגון / הגוף תקופת החברות / הרישום / הרשיון הפסקה / ביטול / שינוי תנאי חברות
לא / כן / מה הסיבה
לא / כן / מה הסיבה
11 .אם אתה שכיר, האם התנאי להעסקתך הוא שיהיה לך ביטוח אחריות מקצועית?
□ לא
□ כן פרט:
12 .האם גורם מוסמך או רשות כלשהיא ביטל/ה/ או השעה/תה את רשיונך?
□ לא
□ כן פרט:
13 .האם הותנו תנאים מיוחדים או מגבילים ברשיונך הנוגעים לפעילותך?
□ לא
□ כן פרט:
14 .האם הנך מבוטח בביטוח אחריות מקצועית?
□ לא
□ כן
שם החברה המבטחת מתי מסתיימת הפוליסה הנוכחית? / /
מהם גבולות האחריות בפוליסה הנוכחית? מה התאריך הרטרואקטיבי? / /
15 .האם אי פעם בקשה לכיסוי ביטוחי מהסוג הרשום לעיל:
□ נדחתה □ לא □ כן, פרט
□ בוטלה □ לא □ כן, פרט
7102/ 10 | l al ci de Maaz
14206_E l0 88_H a □ הצריכה תנאים מיוחדים □ לא □ כן, פרט
כלל חברה לביטוח בע״מ
ראול ולנברג 36 | קריית עתידים, מגדל 8 ,תל אביב | מען למשלוח דואר ת.ד. 37070 תל-אביב מיקוד 6136902 | טל. 6387777-03 | פקס. 6387676-03 | שירות לקוחות *5454 | il.co.clal.www
כלל חברה לביטוח בע״מ
ראול ולנברג 36 | קריית עתידים, מגדל 8,תל אביב| מען למשלוח דואר ת.ד. 37070 תל-אביב מיקוד 6136902 | טל. 6387777-03 | פקס. 6387676-03 | שירות לקוחות*5454 | il.co.clal.www3/3
ז. נסיון תביעות 16 .האם ב- 5 השנים האחרונות ועד למילוי טופס זה, הוגשה תביעה נגד העסק ו/או נגדך באופן אישי ו/או נגד מי מעובדיך,
קודם בקשר בקשר לשירותים המקצועיים המוצעים לביטוח?
לביטוח אחריות □ לא
מקצועית בלבד □ כן פרט:
17 .האם קיימות נסיבות/ תלונות שעשויות לגרום לכך שיגישו נגדך תביעה בעתיד?
□ לא
□ כן פרט:
ח. פרטי הכיסוי תקופת הביטוח המבוקשת:
המבוקש / / עד / /
גבול אחריות למקרה ולתקופה
$2,500,000 □ $1,000,000 □ $500,000 □ $250,000 □ מ
□ אחר $
הרחבה לצד שלישי: אנא סמן את האופציה שבחרת
1 .אם אינך עובד בקליניקה שלך ו/או קליניקה המושכרת לך ו/או בביתך:
□ גבול אחריות 000,200 $ למקרה ולתקופה משותף עם גבול האחריות בביטוח האחריות המקצועית
□ גבול אחריות נפרד מגבולות האחריות בביטוח אחריות מקצועית:
o גבול אחריות 000,200 $ למקרה ולתקופה
o גבול אחריות 000,250 $ למקרה ולתקופה
2 .אם הנך עובד בין היתר רק בביתך ו/או בקליניקה פרטית בבעלותך ו/או בקליניקה המושכרת לך:
□ גבול אחריות נפרד מגבולות האחריות בביטוח אחריות מקצועית:
o גבול אחריות 000,200 $ למקרה ולתקופה
o גבול אחריות 000,250 $ למקרה ולתקופה
ט. הצהרת המציע
אני/נו החתום/ים מטה מצהירים בזה כי כל התשובות והפרטים שניתנו על ידי בהצעת הביטוח ו/או בנספח הרלוונטי )להלן: "טופס ההצעה"(, נכונים לכל פרטיהם
וכי איני/נו מסתיר/ים שום עובדה ו/או פרט מהותי העשוי להשפיע במובן כלשהו על שיקולי החברה.
ידוע לי כי השאלות המופיעות בטופס ההצעה יחשבו כעניין מהותי על פי הוראות סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח התשמ״א-1981.אני מצהיר בזה כי עניתי לשאלות
הנ"ל - ובמיוחד לשאלות א, ג4-1 ,ג6 ,ד, ה, ו13-12 ,ו15 ,ז.
אני/נו מסכים/ים בזאת כי הצעה זאת תהווה בסיס לחוזה ביטוח אחריות מקצועית ביני ובין כלל חברה לביטוח בע״מ, לפי תנאי הפוליסה שתוצא על ידי כלל
חברה לבטוח בע"מ, במידה ותצא פוליסה כזו.
במידה והצעתי תתקבל על ידי המבטח, אני מתחייב לקבל את פוליסת הביטוח על תנאיה ולשלם את דמי הביטוח )הפרמיה( במלואם ובמועדים שיסוכמו עם
המבטח.
אני מסכים כי מבטחים אחרים שביטחו את אחריותי המקצועית בעבר, ימסרו לכם מידע רלוונטי הנוגע לכיסוי המוצע לביטוח.
אני הח"מ, מאשר בזאת שהמידע המבוקש שמסרתי במסגרת הצעה זו נמסר מרצוני ובהסכמתי. המידע והנתונים שמסרתי וכל עדכון שלהם יישמרו במאגרי
המידע של המבטח וישמשו לבחינת ההצעה, להוצאת פוליסות, לניהול השוטף של תיק הביטוח, למתן שרותים במסגרת פוליסת הביטוח ולדיוור ישיר וליצירת
קשר למתן מידע למבוטח בקשר עם מתן השרותים בהתאם לפרטים שניתנו על ידי בטופס זה.
אני מסכים כי הפרטים שמסרתי ימסרו לסוכן הביטוח שלי. אם המבטח יארגן את פעילותו במסגרת תאגיד אחר או יתמזג עם גוף אחר, הוא יהיה זכאי להעביר
לתאגיד החדש העתק מן המידע שנאגר אודותיי ובלבד שתאגיד זה יקבל על עצמו כלפי את הוראות הצהרה זו.
ידוע לי שהביטוח יכנס לתוקפו אך ורק לאחר שטופס ההצעה יאושר בחתימת המבטח.
שם המציע חתימה וחותמת המציע
7102/
תאריך 10 | l al ci de Maaza H_880l E_14206
כלל חברה לביטוח בע״מ
ראול ולנברג 36 | קריית עתידים, מגדל 8 ,תל אביב | מען למשלוח דואר ת.ד. 37070 תל-אביב מיקוד 6136902 | טל. 6387777-03 | פקס. 6387676-03 | שירות לקוחות *5454 | il.co.clal.www
כלל חברה לביטוח בע״מ
ראול ולנברג 36 | קריית עתידים, מגדל 8,תל אביב| מען למשלוח דואר ת.ד. 37070 תל-אביב מיקוד 6136902 | טל. 6387777-03 | פקס. 6387676-03 | שירות לקוחות*5454 | il.co.clal.www

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית - טופס הצעה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית – טופס הצעה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית – טופס הצעה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית – טופס הצעה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית - טופס הצעה

פקס: 077-6383290
כתובת לשליחת מכתבים: ת.ד. 37070 תל אביב 6136902
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » כלל ביטוח » ביטוח עסקי ייעודי » טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית – טופס הצעה

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ביטוח אחריות מקצועית פרא רפואית - טופס הצעה להורדה

דילוג לתוכן