טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה להדפסה

מה זה טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה?

טופס: טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה

מטרת הטופס: הטופס מיועד לאנשים שמבקשים לקבל טיפולי פוריות בתקופת הפנדמיה של נגיף הקורונה (Covid-19). הטופס מתייחס לאי ודאות הנוגעת לשפעת הנגיף על ההריון ועל טיפולי הפוריות, ומבקש מהמבקשים להבין ולסכם את הסיכונים האפשריים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מידע אישי: כולל שמות של בני הזוג ותעודות זהות.
2. שפעות הנגיף: תיאור המצב הכללי של הפנדמיה והאי ודאות הקשורה לשפעת הנגיף על ההריון ועל טיפולי הפוריות.
3. הסכמה לטיפולי פוריות: ההסכמה להתחיל או להמשיך בטיפולי פוריות במשך הפנדמיה, גם בזמן בידוד או חשש מקורונה. מבקשי הטיפול צריכים להבין את הסיכונים ולסכם שהם מבקשים להמשיך עם הטיפול.
4. סיכונים והחלטות רפואיות: המצבים בהם ניתן להשהות או לסיים טיפול פוריות במקרים דחופים בשל מצב רפואי חמור.
5. בדיקות מעבדה: הסכמה לביצוע בדיקות מעבדה ייעודיות לזיהוי מחלת הקורונה לצורך החלטה על המשך הטיפול.

שם הטופס: טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה

טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

לוגו של המוסד / מרפאה מדבקה
בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה
העולם, וישראל כחלק ממנו, נמצא כעת בעיצומה של פנדמיה )מגפה המתרחשת בקנה מידה החוצה
גבולות בין-לאומיים כפי שהוגדרה ע"י ארגון הבריאות העולמי( כתוצאה מהתפרצות והתפשטות נגיף
19-Covid( להלן "נגיף קורונה" או "הנגיף" או "המחלה"(. מדובר בנגיף חדש, נכון לעת הזו, שאין
באוכלוסיית ישראל חסינות נגדו, אין חיסון באמצעותו אפשר למנוע את התפשטות המחלה, אין טיפול
ספציפי ידוע למחלה, והנגיף יכול לגרום לתחלואה ותמותה המונית משמעותית.
לאור האמור, תקופה זו מאופיינת באי ודאות רבה לגבי השפעתו על בני האדם. מחלה זו היא חדשה
ולא התגלה בבני אדם לפני המגיפה הנוכחית אשר דווחה לראשונה בדצמבר 2019.
ככלל, מחקרים מראים שבנשים בהריון יש שינויים במערכת החיסון, בלב, ובריאות הגורמים לסיכון
גבוה יותר מאשר מקרי הדבקה בשפעת או מחלות חום אחרות.
דווח כי חום גבוה בתחילת ההיריון עשוי להיות קשור למומים בעמוד שדרה של העובר ובעיות
בגדילת העובר.
בימים אלו אין בעולם, מידע מספק ומדויק לגבי השפעות ההדבקה מוירוס הקורונה במהלך טיפולי
הפוריות, אין מספיק מידע על השפעת הוירוס על האם והעובר בשלבים ראשונים של הריון, מהלך
ההריון והשפעות על האישה ההרה, לרבות סיבוכים במהלך ההריון והלידה עד למצב מסכן חיים הן
עבור העובר והן עבור היולדת.
כמו כן, עדיין אין מידע לגבי ההשפעה על העוברים במהלך ההריון, לרבות הסיכון למומים מולדים,
סיבוכים לעובר, תמותת עוברים תוך רחמית ולידות מוקדמות.
בנוסף אין מידע לגבי סיבוכים, כולל כאלו המסכנים חיים לילוד לאחר הלידה או סיבוכים מסוג
כלשהוא שעלולים לבוא לידי לביטוי בהמשך החיים.
כמו כן, אין מידע מספיק לגבי ההשפעה של הנגיף על הזרע/הביציות/העוברים המוקפאים ולכן לא
ניתן לדעת אם תהיה אפשרות להשתמש בהם בעתיד.
בעקבות האמור לעיל האמור התקבלה החלטה על ידי משרד הבריאות והאיגוד הישראלי למיילדות
וגינקולוגיה , כי אין להתחיל בימים אלו מחזורים חדשים של טיפולי פוריות /הזרעות תוך רחמיות וכי
המשך טיפולי פוריות )למטופלים אשר החלו בתהליך לפני התפרצות המחלה( נתון לשיקול דעת
רפואי וכפוף למגבלות חמורות ולידע הרפואי הרלוונטי הקיים באותה העת.
בתחילת הטיפול ניתן לנו הסבר מפורט כולל הסיכונים האפשריים לאם ולעובר או לילוד, אשר
בחלקם הגדול אינם ידועים ואינם ניתנים לצפייה או למניעה. כמו כן, ניתן לנו מענה לכל שאלותינו
,ככל הידוע, למועד הטיפול.
יתרה מכך, הוצע לנו לשקול את דחיית הטיפול למועד אחר
הובהר לנו שבמידה ובמהלך הטיפול תתעורר או תתגלה בעיה רפואית, קיימת אפשרות עד שלב
מסוים, להפסיק את הטיפול. אם מסיבה רפואית לא יהיה ניתן לעצור את הטיפול ואם תתרחש
הפריה, קיים סיכון מסוים לבריאות העובר.
ההחלטה על הפסקת הטיפול תהיה של הרופא המטפל על פי שיקול רפואי יחד עם בני הזוג ו/או על
פי הנחיות משרד הבריאותבמקרה בו אחד מבני הזוג יהיה חייב לשהות בבידוד או יחלה בקורונה, המשך הטיפול יתקיים
בהתאם להנחיות משרד הבריאות שעשויות להשתנות מעת לעת.
הובהר לנו שבהתאם למצבנו הרפואי ולשיקול הדעת של הרופאים, נתבקש לבצע בדיקות מעבדה
ייעודית לשלילת מחלת הקורונה לצורך החלטה על המשך ו/או מהלך הטיפול.
אני / אנו מצהירה / מצהירים שהבנו את משמעות הסיכונים בביצוע טיפולי פוריות בתקופה של חוסר
מידע רפואי עדכני וכי לאחר ששקלנו את כלל הדברים האמורים, אנו מבקשים לבצע טיפולי פוריות/
ההזרעות .
בזאת אנו מצהירים שפנינו מיוזמתנו בבקשה ליחידת הפוריות
בבית חולים/קופת חולים/מרפאת פוריות _________________, לצורך ביצוע טיפולי פוריות
על כל שלביהם בהתאם להנחיה הרפואית לטיפולי פוריות המתאימים לנו.
שם האישה ____________________ ת.ז ____________
בן הזוג _______________________ ת.ז ____________
שם הרופא המטפל _________________ חותמת וחתימה _____________
תאריך ____________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: קופות חולים, קופת חולים לאומית, בריאות
טופס קל » קופות חולים » קופת חולים לאומית » בריאות » טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה והסכמה לקבלת טיפולי פוריות בעידן הקורונה להורדה

דילוג לתוכן