טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842) להדפסה

מה זה טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842)?

שם הטופס: בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות 7842

מטרת הטופס:
הטופס מיועד למקבלי קצבת נכות (7842) שרוצים לבקש בדיקה מחדש עקב החמרת מצבם. בטופס זה, המבוטח מספק פרטים אישיים וכלכליים על מנת לאפשר למוסד לביטוח לאומי לבחון מחדש את הזכאותו לקצבת הנכות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים כוללים שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות, מצב משפחתי, תאריך לידה, מספר ילדים, כתובת ופרטי התקשרות.
2. אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שייכים למבוטח, יש למסור פרטי איש קשר שמכיר במבוטח.
3. הצהרת התובע או מגיש הבקשה בנוגע להסכמתו לקביעת אחוזי נכות רפואית לפי מסמכים בלבד ובלי לזמן אותו לבדיקה רפואית.
4. פרטים על ההתקשרות עם המוסד לביטוח לאומי והמצב הרפואי והתעסוקתי הנוכחי של המבוטח.
5. הצהרות ופרטים על הכנסות המבוטח ב-12 החודשים האחרונים ממקורות שונים (עבודה, פנסיה, רנטה, תגמולים, הכנסה מרכוש ועוד).

מידע נוסף:
- הטופס מיועד לאנשים המקבלים קצבת נכות ורוצים לבדוק מחדש את זכאותם עקב החמרת מצבם.
- בטופס נדרש לספק גם פרטים על הכנסות מביטוחי בריאות ופרטים כלכליים נוספים.
- מבטאים הסכמה לקביעת אחוזי נכות רפואית בלבד בלעדי בלי לזמן את המבוטח לבדיקה רפואית.
- מסייעים יש לצרף אישורים רפואיים מעודכנים ומפורטים על המצב הרפואי.
- ישנה הצהרה על וויתור על סודיות רפואית.
- חתימת המבוטח היא חלק מהתהליך.

טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

עמוד 1 מתוך 5
)02.2022( 7842 /בל
נימוקי הנכה לבקשה לבדיקה מחדש
אישור תקינות
פרטי המבקש
בקשה לבדיקה מחדש
למקבל קצבת נכות
שם משפחה שם פרטי מספר זהות
ס"ב
מצב משפחתי
 רווק/ה  אלמן/ה  פרוד/ה
 נשוי/אה  גרוש/ה  ידוע/ה בציבור
מתאריך
שנה חודש יום
מספר ילדים עד גיל 24
כתובת )הרשומה במשרד הפנים( ופרטי התקשרות
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד
טלפון קווי טלפון נייד דואר אלקטרוני
_________@__________
אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים:
שם משפחה איש קשר שם פרטי איש קשר מס' זהות איש קשר
ס"ב
 אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים )הודעות טקסט – SMS ,דואר אלקטרוני(, במקום דואר רגיל
לידיעתך, אם לא סימנת "אני מסרב", הודעות בנושאי הביטוח הלאומי יישלחו בערוצים הדיגיטליים, לפי המידע שמסרת.
מען למכתבים )אם שונה מהכתובת הרשומה למעלה(
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד
פרט את השינויים שחלו במצבך הרפואי והתעסוקתי מאז הבדיקה הקודמת, וצרף אישורים רפואיים מעודכנים ומפורטים:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
לשימוש חותמת קבלה
פנימי
בלבד
)סריקה(
מס' זהות / דרכון
דפים
סוג
המסמך
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
ביטוח נכות
2
1
בקשה לבדיקה מחדש
למקבל קצבת נכות
תאריך ________________
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד
לידיעתך, המוסד רשאי לקבוע אחוזי נכות רפואית ודרגת אי כושר נמוכים מאלה שנקבעו בעברעמוד 2 מתוך 5
)02.2022( 7842 /בל
הסכמה לקביעת רופא ללא נוכחות – חתום אם אינך מעוניין להיבדק ע"י רופא
פרטי מגיש הבקשה - ימולא אם הנכה אינו מסוגל להגיש את הבקשה בעצמו עקב מצבו הבריאותי
הצהרת התובע / מגיש הבקשה
אני מסכים בזה שהרופא יקבע את אחוזי הנכות הרפואית שלי לפי מסמכים בלבד ובלי לזמן אותי לבדיקה רפואית.
ידוע לי, שלמרות זו יהיה עליי להתייצב לבדיקה אם הרופא ידרוש זאת.
________________________ ________________________
תאריך חתימת התובע
שם משפחה מגיש הבקשה שם פרטי מגיש הבקשה מספר זהות
ס"ב
יחס קרבה לנכה )בן משפחה( אם ברשותך צו אפוטרופסות או פסק דין; ציין איזה וצרף העתק
כתובת )הרשומה במשרד הפנים(
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד
טלפון קווי טלפון נייד דואר אלקטרוני
_______@_____________
 אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים )הודעות טקסט – SMS ,דואר אלקטרוני(, במקום דואר רגיל.
לידיעתך, אם לא סימנת "אני מסרב", הודעות בנושאי הביטוח הלאומי יישלחו בערוצים הדיגיטליים, לפי המידע שמסרת.
אם ברשותך אחד מהמסמכים הבאים, נא לציין אחזה ולצרף מסמך:
 ייפוי כח  צו אפוטרופסות  פסק דין
אם אין ברשותך האמור לעיל, אנא מלא – אני מבקש להתמנות כמקבל גמלה
אם אתה מיוצג ע"י עורך דין, יש לבקש מעורך הדין להזין ייפוי כוח באמצעות מערכת מייצגים בגמלאות באתר הביטוח הלאומי. אם
אין באפשרותו לעשות זאת, או אם מדובר ברואה חשבון או יועץ מס, יש לשלוח אלינו טופס בל73" :ייפוי כוח וויתור סודיות למייצג
בנושאי הגמלאות".
אני החתום מטה מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בבקשה ובצירופיה הם נכונים. אם יחול שינוי באחד הפרטים
שמסרתי בבקשה זו אני מתחייב להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי. ידוע לי, כי בהתאם לחוק אדם אשר גרם במירמה או
ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
אני מסכים להיבדק לצורך שירותים מיוחדים ,אם תהיה המלצה של רופא הסניף על בדיקה זו.
ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות, עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי.
במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות, המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי על גבי טופס זה.
אני מסכים לוועדה בווידאו צ'אט  כן  לא.
 אם אהיה זכאי להטבה, אני מסכים להעברת המידע אודותיי לגורמים נותני ההטבות.
( יסומן ב-V כאשר עובד המוסד ממלא את טופס הבקשה(. כל הפרטים הרשומים בבקשה הוקראו באוזניי ואני מאשר
בזה, כי הם מתאימים לפרטים שמסרתי בע"פ לעובד המוסד.
תאריך ________________________חתימת התובע או מגיש התביעה ________________________
אם הבקשה נחתמה בחתימת אצבע, ציין:
שם העד מספר זהותו
ס"ב
חתימת העד
________________________
3
4
5עמוד 3 מתוך 5
)02.2022( 7842 /בל
פרטי המבקש
הצהרה על עבודה, הכנסות מעבודה ודמי מחלה ב-12 החודשים האחרונים )סמן ב-√ והשלם הפרטים(
הצהרה על עבודה והכנסות של נכה ובן/בת זוגו
שם משפחה שם פרטי מספר זהות / דרכון )חובה לצרף צילום דרכון רק לעובד זר(
ס"ב
מצב משפחתי )אחרון(
 רווק/ה  אלמן/ה  פרוד/ה
 נשוי/אה  גרוש/ה  ידוע/ה בציבור
מתאריך
שנה חודש יום
נכה בן / בת זוג
1 .עובד/ת כיום
 לא, ואני מצהיר בזה שאיני עובד.
 כן
 לא, ואני מצהיר בזה שאיני עובד.
 כן
.2
שם המעביד וכתובתו:
)מי שאינו עובד ועבד ב-5 השנים
האחרונות ירשום פרטי מעבידו האחרון(
.3
למי שאינו עובד - האם עבדת בשנה
האחרונה?
 לא
 כן, תאריך הפסקת העבודה:
שנה חודש יום
 לא
 כן, תאריך הפסקת העבודה:
שנה חודש יום
4 .לעובד עצמאי - סוג העיסוק האחרון:
.5
אין  יש  אין  יש האחרונים: )צרף אישורי שכר *(  הכנסה מעבודה ב-12 החודשים
.6
אין  יש  אין  יש )צרף אישורים(  הכנסה מדמי מחלה:
* אם אי אפשר להמציא אישורי שכר
א. ציין את הסיבה ואת שם המעביד
ב. הכנסות מעבודה לחודש
₪ _____________________
בחודשים: ______________
₪ _____________________
בחודשים: ______________
1
2עמוד 4 מתוך 5
)02.2022( 7842 /בל
הצהרה על הכנסות ב-12 החודשים האחרונים )סמן ב-√ והשלם הפרטים(
הצהרה וחתימה
נכה בן / בת זוג
פנסיה ותגמולים אחרים  צרף 3 אישורים אחרונים
.1
אין  יש  אין  יש )לא כולל מביטוח לאומי(  פנסיה בישראל
2 .פנסיה או רנטה מחו"ל  אין  יש  אין  יש
.3
תגמול ממשרד הביטחון
)לנכים, אלמנות, הורים שכולים(
 אין  יש, פרט:  אין  יש, פרט:
.4
אין  יש  אין  יש בנאצים  תגמול מהאוצר לנכי רדיפות / מלחמה
5 .תשלומים מחברת ביטוח  אין  יש  אין  יש
6 .פיצוי עקב נכות  אין
 יש,
ציין הגורם המשלם:
 אין
 יש,
ציין הגורם המשלם:
הכנסה הונית  צרף אישורי בנק
7 .הכנסה מריבית, דיווידנד, תכנית חיסכון  אין  יש  אין
 יש
 משותף עם
הנכה
הכנסה מרכוש  צרף אישורים
8 .מהשכרת בית / דירה / מבנה  אין  יש  אין  יש
9 .ממשק / נכס חקלאי מוחכר  אין  יש  אין  יש
10 .מעסק שאינו עובד בו  אין  יש  אין  יש
11 .מרכב מושכר )מונית, טנדר וכו'(  אין  יש  אין  יש
12 .מרכוש אחר  אין  יש  אין  יש
הכנסה ממקור אחר
 אין  יש  אין  יש
רשום מקור ההכנסה וצרף אישור 13.
תשלומים שטרם שולמו )פנסיה, ביטוח( 14.
אני מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומלאים ואני מאשר אותם בחתימת ידי.
ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים היא עברה על החוק.
הערות: _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________ ________________ _______________ ________________
תאריך חתימת הנכה שם בן / בת זוג חתימת בן / בת הזוג
4
3עמוד 5 מתוך 5
)02.2022( 7842 /בל
פרטים אישיים
קוד גמלה
33
מספר זהות/דרכון תאריך תביעה
שנה חודש יום
שם משפחה שם פרטי
חבר בקופת חולים
 כללית  מאוחדת  מכבי  לאומית  אחר _________________
הצהרה
המוסד לביטוח לאומי
מנהל הגמלאות
ביטוח נכות
כתב ויתור על סודיות רפואית
שם הגמלה: נכות כללית
חותמת קבלה
אני הח"מ, שפרטיי האישיים מופיעים בטופס זה, מוותר על הסודיות הרפואית שלי ומבקש בזה למסור
למוסד לביטוח לאומי או לבא כוחו, כל מידע בקשר למחלתי, למצבי הרפואי, לטיפול שניתן לי, תוצאותיו,
מידע על סידור במסגרת חוץ ביתית או כל מידע אחר שידרשו או כל מסמך רפואי או שיקומי או פסיכיאטרי
על אודותיי.
תאריך _____________________ חתימת המבוטח  ____________________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » נכות כללית » טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב של מקבל קצבת נכות (7842) להורדה

דילוג לתוכן