טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית להדפסה

מה זה טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית?

שם הטופס: טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית

מטרת הטופס: הטופס מיועד לסטודנטים הפונים למכללה האקדמית אחוה וצריכים התאמות אישית עקב מוגבלות פיזית, חושית או נפשית. הטופס מסייע בקביעת ההתאמותיהם המבוקשת ובהצגת המידע הרלוונטי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם הסטודנט:
2. תעודת זהות:
3. כתובת:
4. טלפון:
5. נייד:
6. דוא"ל:
7. מסלול (מכינה/תואר):
8. שנת לימוד:
9. תיאור קצר של סוג המוגבלות או הבעיה הרפואית.
10. סוג ההתאמה המבוקשת (בתכנית לימודים, בהיבחנות או אחר):
11. פרטי ההתאמה המבוקשת בפרט (אם רלוונטי).
12. הערות נוספות (אם רלוונטי).
13. חוות דעת רפואית/מקצועית (אם רלוונטי).
14. תיאור ההשפעה של הבעיה הרפואית/הטיפול על תפקוד הסטודנט כתלמיד.

טופס הוא חלק מתהליך ההתאמה האישית לסטודנטים ודורש ציוד רפואי רלוונטי או המלצות מרופאים או מומחים במידה המצריכה זאת.

טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

Tel1, Fax: 972-8-8588015 M.P.Shikmim ,79800 שקמים. נ.ד
www.achva.ac.il, email negishut@achva.ac.il
נספח 1
טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית )להלן: "מוגבלות"(,
בעיה רפואית חמורה וקושי רגשי
*ניתן לקבל סיוע במילוי הטופס במרכז התמיכה
יש לתאם פגישה מראש באימייל או טלפונית, עד חודש מפתיחת סמסטר לשם הצגת אופי המגבלה, הסיוע
הנדרש ובקשת התאמות.
שם הסטודנט.ית:_________________________ ת.ז:__________________ כתובת:_____________
טל':__________________ נייד:_______________ דוא"ל:_______________________________
מסלול: )מכינה/תואר(_____________שנת לימוד:_____
אני מבקש התאמה אישית לשירותי השכלה גבוהה כמפורט להלן
תיאור קצר של סוג המוגבלות ו/או הבעיה הרפואית :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
סוג ההתאמה המבוקשת: ) יש לסמן את המשבצת הרלוונטית(
 התאמות בתכנית לימודים/בלמידה_______________________________________
 התאמות בהיבחנות:_________________________________________________
 אחר:____________________________________________________________
פרט:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
הערות נוספות:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________Tel1, Fax: 972-8-8588015 M.P.Shikmim ,79800 שקמים. נ.ד
www.achva.ac.il, email negishut@achva.ac.il
חובה לצרף לבקשה:
 סטודנט עם לקות למידה: יש לצרף אבחון עדכני ממכון מוכר בהתאם לרשום בנוהל התאמות בדרכי
היבחנות. חובה לפנות ליועצת מכללה לפני ביצוע אבחון חדש.
יש להעביר את האבחון אל גב' מעיין מיוחס, יועצת המכללה במייל: il.ac.achva@limudit_Tmicha
858095-08( ניתן להשאיר הודעה(.
 סטודנט עם מגבלה או/ו בעיה רפואית: נדרש למלא "טופס חוות דעת רפואית" מרופא מומחה בהתאם
לנספח להלן )טופס מצוי באתר( ולצרף מסמכים ואסמכתאות רלבנטיות ועדכניות בדבר המוגבלות/ הבעיה
רפואית מגורם מומחה לעניין המגבלה. )לא יתקבלו מסמכים מרופא משפחה(.
יש להעביר את הבקשה אל גב' תמר גלעד יקונט, רכזת נגישות במייל: il.ac.achva@Negishut
8588171-08( ניתן להשאיר הודעה(.
*** לשם טיפול בבקשתך יתכן ותידרש להמציא מסמכים/אישורים/חוות דעת נוספות בהתאם לנסיבות העניין
ומהות הבקשה.
לנוחותך, כדאי לעיין בנוהל התאמות בדרכי היבחנות של המכללה המצוי באתר המכללה בדף הנגישות של דיקן
הסטודנטים.
תאריך: חתימת הסטודנט.ית:Tel1, Fax: 972-8-8588015 M.P.Shikmim ,79800 שקמים. נ.ד
www.achva.ac.il, email negishut@achva.ac.il
נספח2
תאריך___________________
חוות דעת רפואית/מקצועית
ויתור סודיות:
אני הח"מ הסטודנט/ית:_____________________ ת.ז : _______________________
נותן בזאת לד"ר : ______________________ למסור לרכזת הנגישות במכללה האקדמית אחוה את כל
הפרטים הנוגעים למצב בראותי או שיקומי או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כיום, או כל מידע
אחר לשם סיוע במהלך לימודי במכללה. בזאת , אני מוותר על שמירת סודיות רפואית וחובת ההגנה על
פרטיותי ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוג כל שהוא בקשר למסירת מידע כאמור.
רופא/ה יקר/ה שלום,
הסטודנט/ת פנה בבקשה לקבל התאמות על רקע בעיה רפואית בתחום מומחיותך.
הואיל ומתן התאמות עשוי להפלות לרעה את הסטודנטים האחרים, אנו מקפידים מאד במתן ההתאמות.
נודה לך אם תארגן את חוות דעתך בצורה הבאה, בכתב יד קריא ככל האפשר:
האם הסטודנט/ת נמצא כרגע תחת טיפולך? כן/לא: מועד ראשוני בו פנה/תה לטיפול: _____/_____/_____
אנמנזה קצרה ואבחנה רפואית:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
כיצד משפיעה הבעיה הרפואית / הטיפול התרופתי על תפקודו של הסטודנט כתלמיד:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________Tel1, Fax: 972-8-8588015 M.P.Shikmim ,79800 שקמים. נ.ד
www.achva.ac.il, email negishut@achva.ac.il
נספח 3
המלצות אפשריות להתאמות בתנאי למידה והבחנות בהתאם לסוג המגבלה:
לקות
לקות לקות ראיה שמיעה
נפשית
לקות
לקות לקות פיזית נוירולוגית
רפואית
לקות
לקותcp תקשורת
השאלת
מכשיר
אישי M .F
- - -
כיתה נגישה
פיזית - -
כיתה נגישה
פיזית
כיתה עם
מערכת
סאונד
הנגשת
חומרי
למידה
- -
-
- -
הנגשת
חומרי
למידה
_
הגדלת
טופס בחינה
- - -
יציאה
לשירותים
ללא הגבלה
_ _
התאמה
תנאי
הושבה
התאמה
תנאי
הושבה
- -
התאמה
תנאי
הושבה
-
התאמה
תנאי
הושבה
_
תוספת זמן תוספת זמן תוספת זמן תוספת זמן תוספת זמן תוספת זמן תוספת זמן תוספת זמן
בחינה
בחדר עם
מיעוט
משתתפים
בחינה בחדר
עם מיעוט
משתתפים
בחינה בחדר
עם מיעוט
משתתפים
בחינה בחדר
עם מיעוט
משתתפים
-
בחינה בחדר
עם מיעוט
משתתפים
בחינה בחדר
עם מיעוט
משתתפים
בחינה בחדר
עם מיעוט
משתתפים
-
הבחנות
דרך מחשב -
הבחנות
דרך מחשב
הבחנות
דרך מחשב -
_
הבחנות
דרך מחשב
- - - -
חניה נגישה
-
_ _
הנגשת
סיורים
הנגשת
סיורים - -
הנגשת
סיורים -
_
הנגשת
סיורים
אחר: אחר: אחר: אחר: אחר: אחר: _ אחר:
שם הרופא:________________מומחיות:____________מרפאה:_________________________
טלפון:______________ מייל:______________________חתימה:_______________________Tel1, Fax: 972-8-8588015 M.P.Shikmim ,79800 שקמים. נ.ד
www.achva.ac.il, email negishut@achva.ac.il
טופס ויתור סודיות
שנחתמה ביום ______ בחודש _____ בשנה _______
1 .אני הח"מ ________________, ת.ז. _____________ )להלן: "מוסר המידע"( מאשר לצוות דיקן
הסטודנטים _________________ )להלן: "מקבל המידע"( לעשות שימוש במידע רפואי ו/או אחר
אודותיי לצורכי סיוע ותמיכה בתקופת לימודיי במכללה האקדמית אחווה.
2 .המידע בנושא התנהלותי האקדמית ו/או המנהלית ו/או מידע נוסף רלבנטי יועבר לגורמי מקצוע במכללה
ומחוצה לה :חברי סגל מנהלי ואקדמי ו/או אנשי מקצוע בקהילה.
3 .הוראות התחייבות זו יחולו אף על העתקים של המידע ו/או חלקו, ככל שיעשו בכתב.
4 .מוסר המידע מתחייב לשמור בהקפדה את המידע ולנקוט בכל אמצעי הזהירות הנדרשים לשם מניעת
אובדנו.
5 .מקבל המידע מתחייב לנהוג בדיסקרטיות ולא לפרסם בפומבי את המידע שהתקבל ממוסר המידע ו/או
כל חלק הימנו לכל גורם חיצוני אחר בכפוף לכל דין וחוק.
על החתום:
שם הסטודנט )להלן: "מוסר המידע"( חתימה
העד לחתימה:
שם: ____________________
תפקיד:__________________
חתימה: __________________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית

פקס: 08-8588152
כתובת לשליחת מכתבים: כללת אחוה, ד.נ שקמים 7980400
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » מוסדות לימוד » המכללה האקדמית אחוה » כללי » טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה להתאמות אישיות לסטודנטים עם מוגבלות פיזית, חושית, נפשית להורדה

דילוג לתוכן