טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284) להדפסה

מה זה טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284)?

שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - וועדות רפואיות - בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית 284 (08.2021)

מטרת הטופס:
הטופס נוצר כחלק מתהליך לבקשת התאמת נגישות לצורך שתייה בוועדת רופאים במועדון הלאומי, במטרה לאפשר למבוטח הנפגע להשתתף בישיבת הועדה הרפואית ולספק את הפרטים הדרושים לעילוי הבקשה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע:
- שם משפחה
- שם פרטי
- מספר זהות / דרכון
- תאריך הפגיעה
- שעת הפגיעה
- תאריך הפסקת עבודה
- שעת הפסקת עבודה
- מקום הפגיעה

2. תיאור הפגיעה:
- כיצד נגרמה הפגיעה
- במה הועסק העובד בעת הפגיעה

3. עדים:
- האם נכחו עדים בתאונה, ואם כן, פרטי העדים

4. מסירת הודעה למעסיק:
- תאריך מסירת ההודעה
- שם מקבל ההודעה
- טלפון

5. פרטי שכר ב-4 החודשים שקדמו להפסקת העבודה:
- שם המפעל / המעסיק
- מספר תיק ניכויים במוסד לביטוח לאומי
- תאריך תחילת עבודה
- היקף המשרה ב-% מעמד העובד
- מספר ימי העבודה בשבוע
- סיבת ההיעדרות אם נעדר מהעבודה
- פרטים נוספים אודפים לטבלה של השכר

6. הצהרת המעסיק:
- אישור כי התובע הועסק בזמן הפגיעה בעבודה

7. האם העובד זכאי לתשלום דמי מחלה ע"י המעסיק:
- תשובה כן/לא, ופרטים משלימים אם רלוונטי

טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

)08.2021(284/בל
פרטי התובע
פרטי הפגיעה
הצהרת המעסיק אם התובע עובד שכיר )בתביעה של עצמאי - ימלא התובע(

שם משפחה שם פרטי מספר זהות / דרכון )חובה לצרף צילום דרכון רק
לעובד זר(
ס"ב

תאריך הפגיעה
שנה חודש יום
היום בשבוע שעת הפגיעה תאריך הפסקת עבודה שעת הפסקת עבודה
היכן אירעה הפגיעה?
במהלך העבודה: במפעל/בעסק  בדרך לעבודה ______________________________________
)הכתובת שבה אירעה הפגיעה(
מחוץ למפעל  בדרך לביתך _______________________________________
)הכתובת שבה אירעה הפגיעה(
 תאונה בבניין
בתאונות בדרך: נא פרט את מסלול דרכו של העובד _____________ ___________________________________
תיאור הפגיעה: כיצד נגרמה הפגיעה ובמה הועסק העובד בעת הפגיעה )ניתן לצרף גיליון נוסף(, נא פרט
____________________________________________________________________________________
האם נכחו עדים בתאונה?:  לא  כן , פרט: _______________________________________________
שם כתובת מספר טלפון  חבר לעבודה  מכר
 אחר
שם כתובת מספר טלפון  חבר לעבודה  מכר
 אחר
מסירת הודעה למעסיק על הפגיעה:
תאריך מסירת ההודעה
שנה חודש יום
שם מקבל ההודעה תפקיד טלפון
לשימוש חותמת קבלה
פנימי
בלבד
)סריקה(
מס' זהות / דרכון
דפים
סוג
0 1 המסמך
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
פגיעה בעבודה
2
1נא ציין את מספר תעודת זהות_________________
)08.2021( 284 /בל
פרטים על פגיעה מחוץ לעסק או למפעל
 הפגיעה אירעה מחוץ למפעל – תוך כדי עבודה
מקום הפגיעה: ___________________________________________ שעת הפגיעה _________
המקום שבו היה על התובע לעבוד או שבו עבד התובע ביום הפגיעה: __________________________________
האם העובד מועסק דרך קבע מחוץ לכותלי המפעל?  לא  כן בדרך כלל מועסק ב: _________________
האם נכחו עובדים נוספים בעת הפגיעה?  לא  כן 1 .שם ____________________ ת.ז. ____________
2 .שם ___________________ ת.ז. ______________
שם העובד שנתן לתובע את תפקיד הנפגע במפעל מטרת יציאתו מחוץ למפעל
תפקידו ההוראה לצאת
שעת היציאה שעת החזרה הצפויה
 תאונה בבניין: שם האתר __________שם הקבלן הראשי _________ שם הקבלן המבצע__________________
 פגיעה בדרך לעבודה:
באיזו שעה היה עליו להתחיל בעבודה? ____ איזו משמרת? _______ הכתובת שבה היה אמור לעבוד?____________
 פגיעה בדרך הביתה: באיזו שעה סיים את העבודה? __________ האם סיים בשעה הקבועה?  כן  לא,
הסיבה ליציאה המוקדמת:_______________________ הכתובת שבה עבד לפני היציאה לביתו ________________
3נא ציין את מספר תעודת זהות_________________
)08.2021( 284 /בל
פרטי שכר ב-4 החודשים שקדמו להפסקת העבודה
פרטים על תשלום דמי מחלה על-ידי המעסיק/קרן דמי מחלה
שם המפעל / המעסיק מספר תיק ניכויים במוסד לביטוח לאומי
תאריך תחילת עבודה:
______________
היקף המשרה ב-% מעמד העובד:  קבוע  ארעי יומי  חודשי
_____________
מספר ימי העבודה
בשבוע: _______
 אם בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה נעדר העובד מהעבודה, נא פרט את סיבת ההיעדרות ____________________
ממתי _____________ עד מתי _____________נעדר מהעבודה. האם שולם שכר בעבור ימים אלה?  כן  לא
בטבלה שלהלן יש לכלול את כל רכיבי השכר, את התוספות החד פעמיות, ההפרשים או המענקים ששולמו ב-4 החודשים
שקדמו להפסקת העבודה
החודש, כולל חודש
הפסקת העבודה
מס' הימים
בעבורם שולם
השכר
העובד הוא שכר ברוטו החייב בדמי
ביטוח לחודש זה בש"ח
תוספת חד פעמית, מענק או הפרשים שנכללו בשכר
ברוטו
יומי חודשי סכום לתקופה שם התשלום
  חודש
  חודש
  חודש
  חודש
 העובד שב לעבודה בתאריך _________________________  העובד לא שב עדיין לעבודה.
 האם היו שינויים בשכר העובד ב-12 החודשים האחרונים למועד הפגיעה בעבודה? נא לפרט___________________
 העובד ממשיך להימנות על עובדי המפעל:  כן
 לא, העובד הפסיק לעבוד במפעל בתאריך: _________סיבת הפסקת העבודה __________________________
שם בית התוכנה או לשכת השירות באמצעותם המעסיק מפיק תלושי שכר _________________________________
שוגר טופס 100 :  כן  לא
שם איש קשר לבירור פרטי שכר ____________________ מספר טלפון: _____________
חתימת המעסיק ____________ תאריך _________ שם ותפקיד החותם __________ חתימה וחותמת ________
האם העובד זכאי לתשלום דמי מחלה ע"י המעסיק? )נכון ליום הפגיעה(
 כן, ציין את מספר הימים שעמדו לזכות העובד עד יום הפגיעה: ___________________________
 לא,  העובד ניצל את כל הימים העומדים לזכותו
 לא נצברו ימי מחלה
 אחר _______________________________
 העובד זכאי לתשלום דמי מחלה ע"י הקרן לדמי מחלה _________________________
)שם הקרן(
4
5נא ציין את מספר תעודת זהות_________________
)08.2021( 284 /בל
הצהרת המעסיק
פרטים משלימים למעסיק מורשה/מאושר

אנו החתומים מטה מאשרים, כי הפרטים שמסר העובד ומסרנו אנו נכונים לפי מיטב ידיעתנו.
אנו מאשרים כי התובע הועסק על ידנו כעובד בזמן הפגיעה בעבודה.
אם יש לך הסתייגות בעניין הפגיעה, יש לפרט כאן _______________________________________
_________________________________________________________________________
תאריך________ תפקיד החותם___________ שם החותם____________ חתימה וחותמת _______
 העובד זכאי לפטור בשיעור %100 ממס הכנסה
מעסיק מורשה לפי תקנה 22:
 העובד נכלל בהרשאה ונעדר מתאריך _______________ עד תאריך _______________ ושילמנו לו דמי פגיעה
כחוק.
 העובד אינו נכלל עם העובדים שבעבורם ניתנה הרשאה לחברה / מפעל.
מעסיק מאושר לפי סעיף 343:
 אני מעסיק מאושר לפי סעיף 343( סעיף 162 בנוסח הישן(
קיבוץ:
 הנפגע חבר קיבוץ מופיע בסוג ביטוח _____________________
 הנפגע אינו חבר קיבוץ - מופיע בסוג ביטוח _________________
חתימת המעסיק וחותמת  ___________________________
)נדרש רק במקרים של פרטים משלימים(
6
7

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » וועדות רפואיות » טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית (284) להורדה

דילוג לתוכן