טופס בקשה ליישור שיניים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה ליישור שיניים. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה ליישור שיניים להדפסה

מה זה טופס בקשה ליישור שיניים?

שם הטופס: טופס בקשה ליישור שיניים ממשרד הבריאות

מטרת הטופס:
הטופס הוא בקשה ליישור שיניים ומתן מענקים לטיפול במסגרת שיניים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של הפונה (שם פרטי, משפחה, תעודת זהות, ש.ל.).
2. פרטים אישיים של המסגרת המפנה (שם, עו"ס, טלפון).
3. פרטים של רופא השיניים המטפל (שם פרטי, שם משפחה, רשיון, מומחיות, כתובת מרפאה, טלפון).
4. תאריך בדיקת שיניים.
5. מצב שמירת הניקיון בפה.
6. מניע לטיפול.
7. חתימת המטופל.
8. מצב השיניים בפה (שיניים בסגר צלבי).
9. עקירות מוקדמות של שיניים קבועות.
10. עמדה לקויה של שיניים עליונות ותחתונות.
11. סגר אופקי ואנכי של שיניים.
12. חלוקה לפי אנגל ומספרי DIV וCLASS.
13. ניתוח צילומי הרנטגן.
14. אבחנה קלינית והערות.
15. טיפול משמר בשיניים.
16. דחיפות הטיפול האורתודנטי.
17. תוכנית טיפול ביישור שיניים, כולל מכשירים ומשך הטיפול.
18. הטיפול יהיה כרוך בעקירות שיניים.
19. משך הזמן המשוער לכל הטיפול בשלבים שונים.
20. שלבי הטיפול ומכשירים בכל שלב.
21. ריטנסיה (החזרת השיניים למצבם המקורי).
22. פרוגנוזה (תחזוקת התוצאה).
23. עלות כספית עבור הטיפול.

טופס בקשה ליישור שיניים חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשה ליישור שיניים מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשה ליישור שיניים הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשה ליישור שיניים להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

אגף לבריאות השן
משרד הבריאות
ת.ד.1176 ירושלים 944724
call.habriut@moh.health.gov.il
02-5655995 :פקס* 5400 :טל
Division of Dental Health
Ministry of Health
P.O.B 1176 Jerusalem 944724
call.habriut@moh.health.gov.il
Tel: * 5400 Fax:02-5655995
משרד הרווחה והשירותים החברתיים
המחלקה לוועדות ערר וסיוע לבודדים
סימוכין: 80908815
תאריך
טופס בקשה ליישור שיניים
1 .הפונה: שם פרטי___________משפחה____________ת.ז._______________ש.ל._____________
2 .המסגרת המפנה:__________________עו"ס___________טלפון_________________________
3 .רופא השיניים: שם פרטי_____________שם משפחה__________________רשיון_____________

מומחיות________מס' רשיון מומחיות_______כתובת המרפאה______________טלפון_________
הערות לרופא השיניים:
א. נא למלא את כל הפרטים בדייקנות.
ב. אין להתחיל טיפול אורתודונטי לפני סיום הטיפול בעששת.
ג. נא לצרף צילומי רנטגן, צילומים פוטוגרפים בחזית ובפרופיל.
ד. האחריות לטיפול, מהלכו ותוצאותיו מוטלת על הרופא המטפל.
תאריך הבדיקה.........................
4.תלונה עיקרית____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5 .מצב שמירת הניקיון בפה: טוב/בינוני/גרוע/
6 .מניע לטיפול: מעונין מאד/מעונין/אדיש/מתנגד/ ___________________________________________
חתימת
המטופל
7 .מצב השיניים בפה: סמן ב- + את השיניים הנמצאות בפה.
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
8 .עקירות מוקדמות של שיניים קבועות________________________________________________אגף לבריאות השן
משרד הבריאות
ת.ד.1176 ירושלים 944724
call.habriut@moh.health.gov.il
02-5655995 :פקס* 5400 :טל
Division of Dental Health
Ministry of Health
P.O.B 1176 Jerusalem 944724
call.habriut@moh.health.gov.il
Tel: * 5400 Fax:02-5655995
9 .א. עמדה לקויה של שיניים עליונות_________________________________________________
ב. עמדה לקויה של שיניים תחתונות________________________________________________
10 .שיניים בסגר צלבי____________________________________________________________
11 .א. סגר אופקי עובר במ"מ_______________________________________________________
ב. סגר אנכי עובר במ"מ_____________________________________________________
12 .חלוקה לפי אנגל________________________DIV_______________________________CLASS
13 .ניתוח צילומי הרנטגן___________________________________________________________
14 .אבחנה קלינית והערות__________________________________________________________
15 .טיפול משמר: ציין את השיניים הזקוקות לטיפול משמר על פי הסימנים הבאים:
סתימה - ס: עקירה - ע: טיפול שורש - ט.ש.
2 22 23 24 25 26 27 28
1
18 17 16 15 14 13 12 11
3 32 33 34 35 36 37 38
1
4 47 46 45 44 43 42 41
8
16 .דחיפות הטיפול האורתודונטי: זקוק לטיפול מיידי/יזדקק לטיפול בעתיד.
17 .תוכנית טיפול ביישור שיניים________________________________________________________
________________________________________________________________________________
18 .הטיפול יהיה כרוך בעקירות שיניים____________________________________________________
19 .משך הזמן המשוער לכל הטיפול______________________________________________________
20 .שלב א: הטיפול:________________________________________________________________
מכשירים:________________________________________________________________
משך זמן משוער:________________________________________________________________
שלב ב: הטיפול:________________________________________________________________אגף לבריאות השן
משרד הבריאות
ת.ד.1176 ירושלים 944724
call.habriut@moh.health.gov.il
02-5655995 :פקס* 5400 :טל
Division of Dental Health
Ministry of Health
P.O.B 1176 Jerusalem 944724
call.habriut@moh.health.gov.il
Tel: * 5400 Fax:02-5655995
מכשירים:________________________________________________________________
משך זמן משוער:_______________________________________________________________
21 .ריטנסיה:_____________________________________________________________________
22 .פרוגנוזה:____________________________________________________________________
23 .עלות כספית: שלב א' שלב ב'
סה"כ שלב א' + שלב ב': ____________________________________________________________
חתימת הרופא:___________________________________________________________________
□בהתאם למחירון משרד הבריאות
□ גבוה ממחירון משרד הבריאות
□ הערות משרד הבריאות לטיפול המוצע:______ ֹ ______________________________
המלצה כספית בסך_________________
אשור מקצועי האגף לבריאות השן
חתימה וחותמת

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה ליישור שיניים?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה ליישור שיניים, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה ליישור שיניים. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה ליישור שיניים.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה ליישור שיניים

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה ליישור שיניים להורדה

דילוג לתוכן