טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18 להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18 להדפסה

מה זה טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18?

שם הטופס: טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OUT OPT) עד גיל 18.

תקציר התוכן ומטרת הטופס: הטופס הוא בקשה מאנשים עד גיל 18 ליצוא מרשת השיתוף של מידע רפואי לאומי בישראל (רשת שתופף מידע רפואי מגורם המטפל לרשת מרפאות ובתי חולים). הטופס מכיל הצהרה בה מבקשים ליצוא את המידע הרפואי של הגורם (את עצמם או בני משפחה תחת גיל 18) מהרשת, מסיבה של משמעות הפרטיות או על פי רצונם.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם פרטי, שם משפחה, מספר זהות, מין, תאריך לידה, וכתובת של המבקש (אנשים עד גיל 18 והוריהם).
2. המבוטח/ת בקופת החולים אליה משוייך/ת המבקש.
3. הצהרת המבקשים כי הם מבינים את ההשלכות של היציאה מרשת שיתוף המידע והסיכונים הקשורים לכך.
4. הסכמה להוצאת המידע מהרשת שיתוף המידע ולהגשת מידע רפואי בצורה מפורטת לגורם המטפל.
5. המבקשים מצהירים כי הם ימסרו לגורם המטפל את המידע הרפואי הדרוש והמתאים לטיפול.
6. המבקשים מאשרים כי הם ימסרו לקופת החולים סיכום ביקורים או אשפוזים של בני/ביתי.
7. המבקשים מאשרים כי יחזרו בבקשה להצטרף לרשת במקרה הצורך, וכי הם יצטרכו למלא טופס חדש.
8. הצפייה במידע על בני/ביתי מארגוני בריאות אחרים לא תאפשר.

ישנם סעיפים נוספים שכוללים הסכמה להגיש מחדש בקשה במידה ובני/ביתי יחזרו לקופת החולים, פרטים לטובת יעוץ ובירורים, וחתימות המבקשים וההורים.

טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18 חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18 מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18 הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18 להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OUT OPT(
עד גיל 81
2 1.22 דצמבר 20.1 גירסה
הצהרת המבקשים
אני ___________ ___________________ מס0 ת0ז0
שם פרטי שם משפחה
מין: ז / נ ת0 לידה: _____________ כתובת: __________________________
אני ___________ ___________________ מס0 ת0ז0
שם פרטי שם משפחה
מין: ז / נ ת0 לידה: _____________ כתובת: __________________________
ההורים של:
___________ ___________________ מס0 ת0ז0
שם פרטי שם משפחה
מין: ז / נ ת0 לידה: _____________ כתובת: __________________________
המבוטח/ת בקופת חולים ____________________________________ מצהירים בזה כי:
02 קראתי את דף המידע והבנתי כי:
א0 רשת שיתוף מידע רפואי לאומי מאפשרת הצגת מידע רפואי לגורם מטפל בבתי חולים ברחבי הארץ מתוך
התיק הרפואי של בני/ביתי השמור במערכות המידע של המוסדות בהם טופל/ה – בתי החולים האחרים
וקופת חולים0
ב0 במערכת שיתוף המידע הותקנו מערכות להגנה על פרטיות המידע, והמערכת עוקבת אחרי כל צפייה
בתיק הרפואי של בני/ביתי ומתעדת אותה0
ג0 משמעות הבקשה להוציא את בני/ביתי מהרשת היא, שהמידע הרפואי עליו/עליה )מבתי חולים וקופת
חולים( הזמין באמצעות רשת שיתוף מידע, לא יהיה זמין למטפלים בו/בה, ויהיה על הגורם המטפל
בו/בה לסמוך אך ורק על מידע אותו אמסור בקשר עם עברו/ה הרפואי, תרופות שהוא/היא נוטל/ת,
רגישויות לתרופות וכדומה0 במקרה בו לא אוכל למסור לגורם המטפל את המידע כמפורט לעיל – לא
תהיה לגורם המטפל בבני/ביתי נגישות למידע רפואי עליו/ה מארגונים אחרים0
01 אני מבינ/ה כי באחריותי האישית והמלאה להביא לידיעת הגורמים המטפלים את ההיסטוריה הרפואית
הדרושה של בני/ביתי, כולל רגישויות, התרופות אותן הוא/היא נוטל/ת, פרוצדורות רפואיות שעבר/ה,
תוצאות בדיקות וכיו"ב כלל המידע הרפואי0
02 ידוע לי כי לאחר ביצוע בקשתי, הוצאת המידע אודות בני/ביתי מהרשת היא מלאה ולא ניתן לצאת באופן
חלקי או להוציא חלק מהמידע בלבד0 בכל מקרה לא תתאפשר צפייה בבית החולים במידע הקיים עליו/עליה
בארגוני בריאות אחרים0
03 ידוע לי כי למרות היציאה מהרשת, סיכום ביקור במיון או באשפוז של בני/ביתי ימשיך להישלח מבית
החולים לקופת החולים המבטחת, כפי שנשלח עד כה, וזאת ללא קשר לרשת שיתוף מידע רפואי0
04 למרות שאני מודע/ת להשלכות האפשריות, אני מבקש/ת להוציא את בני/ביתי מרשת שיתוף המידע0
05 אם אהיה מעונינ/ת לחזור בי אצטרך לחתום על טופס בקשה לכניסה מחדש בסניף קופת החולים0
06 הוצאתו/ה של בני/ביתי מהרשת בפועל תתבצע בתוך .2 יום מיום הגשת הבקשה בסניף קופת החולים0
07 במעבר של בני/ביתי בין קופות חולים יהיה עלי להגיש מחדש את הבקשה להוצאתו/ה מהרשת בקופת
החולים אליה עבר/ה, וזאת לצורכי הניהול של הקופה0
שם ההורה: ___________________ חתימה: ____________ תאריך: _____________
שם ההורה: ___________________ חתימה: ____________ תאריך: _____________
טלפון לבירורים )לא חובה(: _____________________________________________
כתובת מייל לבירורים )לא חובה(: ______________________@_____________________
)אימות חתימה בעמוד הבא(טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OUT OPT(
עד גיל 81
1 1.22 דצמבר 20.1 גירסה
אימות חתימה
אני הח"מ _____________________________ תפקיד ________________________
סניף _________________________________ מחוז _________________________
מאשר/ת כי ___________ ___________________ מס0 ת0ז0
שם פרטי שם משפחה
וכי ___________ ___________________ מס0 ת0ז0
שם פרטי שם משפחה
ההורים של:
___________ ___________________ מס0 ת0ז0
שם פרטי שם משפחה
הופיעו והזדהו בפני באמצעות תעודה מזהה, קיבלו דף מידע על רשת שיתוף מידע לאומי ועל משמעות היציאה
מהרשת, וחתמו בנוכחותי על טופס זה0
חתימה: _______________ חותמת: __________________ תאריך: ______________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18

פקס: 02-5655969
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב ירמיהו 39, ת.ד. 1176, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: משרדים ממשלתיים, משרד הבריאות
טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד הבריאות » טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה ליציאה מרשת שיתוף מידע רפואי לאומי (OPT OUT) עד גיל 18 להורדה

דילוג לתוכן