תפריט
שם הטופס: טופס בקשה למידע רפואי וויתור סודיות ביטוח בריאות - טופס ביטוח הפניקס
תכנית ומטרת הטופס:
טופס זה הוא בקשה למידע רפואי והסכמת וויתור על סודיות המידע, כחלק מתהליך הביטוח הבריאותי. הטופס מתקשר למבוטחים בבקשה לאישור לגופים רפואיים שונים, כמו רופאים, בתי חולים, קופות חולים ומוסדות רפואיים, לספק מידע רפואי עליהם. בנוסף, הטופס מכיל הוויתור על סודיות המידע הרפואי ומתיר את המוסדות הרפואיים למסור את המידע לחברת הביטוח הבריאות.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח - שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, כתובת, טלפונים נייד ונייח, שם קופת חולים נוכחית וקודם, במידה והיה קופה קודמת.
2. האם נדרש הוא אפוטרופוס והאם כרוך צו מינוי או תיקון וחתימתו.
3. הורים של קטין - פרטי ההורים, במקרה של קטין.
4. חתימות ומספרי תעודות זהות של החותמים.
מטרת הטופס היא להתיר לגופים רפואיים לספק מידע רפואי ולוויתור על סודיות זה, ולאפשר תהליך תשלום וטיפול יעיל ומדויק עבור המבוטח.
זוהי בקשה רפואית שנדרשת למילוי וחתימה מצד המבוטח, עם הכתיבה במידע הרפואי הנדרש לצורך הביטוח הבריאותי.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
