טופס בקשה למידע רפואי – ויתור סודיות – ביטוח בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה למידע רפואי - ויתור סודיות - ביטוח בריאות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה למידע רפואי – ויתור סודיות – ביטוח בריאות להדפסה

מה זה טופס בקשה למידע רפואי - ויתור סודיות - ביטוח בריאות?

שם הטופס: טופס בקשה למידע רפואי וויתור סודיות ביטוח בריאות - טופס ביטוח הפניקס

תכנית ומטרת הטופס:
טופס זה הוא בקשה למידע רפואי והסכמת וויתור על סודיות המידע, כחלק מתהליך הביטוח הבריאותי. הטופס מתקשר למבוטחים בבקשה לאישור לגופים רפואיים שונים, כמו רופאים, בתי חולים, קופות חולים ומוסדות רפואיים, לספק מידע רפואי עליהם. בנוסף, הטופס מכיל הוויתור על סודיות המידע הרפואי ומתיר את המוסדות הרפואיים למסור את המידע לחברת הביטוח הבריאות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח - שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, כתובת, טלפונים נייד ונייח, שם קופת חולים נוכחית וקודם, במידה והיה קופה קודמת.
2. האם נדרש הוא אפוטרופוס והאם כרוך צו מינוי או תיקון וחתימתו.
3. הורים של קטין - פרטי ההורים, במקרה של קטין.
4. חתימות ומספרי תעודות זהות של החותמים.

מטרת הטופס היא להתיר לגופים רפואיים לספק מידע רפואי ולוויתור על סודיות זה, ולאפשר תהליך תשלום וטיפול יעיל ומדויק עבור המבוטח.

זוהי בקשה רפואית שנדרשת למילוי וחתימה מצד המבוטח, עם הכתיבה במידע הרפואי הנדרש לצורך הביטוח הבריאותי.

טופס בקשה למידע רפואי - ויתור סודיות - ביטוח בריאות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשה למידע רפואי - ויתור סודיות - ביטוח בריאות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשה למידע רפואי - ויתור סודיות - ביטוח בריאות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשה למידע רפואי - ויתור סודיות - ביטוח בריאות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד 300306089 | יוני 2020 | דף 1 מתוך 1
וקבלת קהל: 3455 / *7332222-03 ׀ רחבעם זאבי 2 ,גבעת שמואל
ביטוח בריאות
מרכז קשרי לקוחו ת
www.fnx.co.il ׀ infom@fnx.co.il ׀ 5345433 גבעתיים, 53 השלום דרך: ראשי משרד
טופס ויתור סודיות רפואית ובקשה למידע רפואי
פרטי המבוטח
שם משפחה שם פרטי ת.ז.
רחוב מספר ישוב מיקוד
טלפון נייד טלפון נייח שם קופ"ח שם קופה קודמת
לתשומת לבך,
● חובה להחתים עד בנוסף לחתימתך על טופס זה. עד יכול להיות: עו"ד, רופא/ה, אח/ות, פסיכולוג/ית, עובד/ת סוציאלי/ת, סוכן/ת ביטוח.
● במקרה של יורשים, עליהם לצרף לטופס החתום גם צו ירושה או צו קיום צוואה (מקור או העתק נאמן למקור).
● במקרה שמונה אפוטרופוס על פי החוק, עליו לצרף את צו המינוי שלו בנוסף לחתימתו.
● במקרה של קטין, חובה על אחד מההורים (האפוטרופסים הטבעיים של הקטין) לחתום על טופס זה.
אני החתום מטה, נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או לכל הרופאים ו/או לקופות החולים ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה
הרפואיים ו/או לסניפיה ו/או לבתי החולים ו/או למי מטעמם ו/או לכל המוסדות הרפואיים ו/או המכונים הרפואיים ו/או בתי החולים האחרים כולל בתי
החולים הכלליים ו/או הפרטיים ו/או הפסיכיאטרים ו/או השיקומיים ו/או לכל עובדיהם מכל סוג ומין של כל המפורטים עד כה ו/או לכל סניף מסניפי
מוסדותיהם ו/או למי מטעמם ו/או למשרד הביטחון ו/או לשלטונות צה"ל ו/או למשטרה ו/או למוסד לביטוח לאומי ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי
ו/או הסיעודי ו/או לכל מוסד ו/או לחברות הביטוח האחרות ו/או לגורם אחר (להלן: "המוסדות") למסור להפניקס חברה לביטוח בע"מ ו/או למי
מטעמה (להלן: ”המבטח") את כל הפרטים המצויים ביד "המוסדות" ובאופן שידרוש המבטח, על מצבי הבריאותי ו/ או הסוציאלי ו/או הפסיכיאטרי
ו/או הסיעודי ו/או השיקומי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת ללא יוצא מהכלל.
אני משחרר בזה את כל "המוסדות" מחובת השמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או הפסיכיאטרי ו/או הסיעודי ו/או
השיקומי ו/או בדבר כל מחלה בה חליתי בעבר ו/או אשר אני חולה בה כעת ללא יוצא מן הכלל, ומתיר ל"מוסדות" בזאת מתן כל מידע ל"מבטח"
מכל תיק שנפתח על שמי.
הנני מוותר על סודיות זו כלפי "המבטח" ולא תהיה לי כלפי "המוסדות" כל טענה ו/או תביעה מכל סוג שהוא בקשר למסירת המידע כאמור לעיל
בכתב ויתור זה. לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.
בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981 - והיא חלה על מידע רפואי אחר המצוי במאגרי המידע של כל "המוסדות" .
על החתום:

שם פרטי ושם משפחה ת.ז. תאריך חתימה
פרטי האפוטרופוס - במקרה שמונה אפוטרופוס על פי החוק, לצרף את צו המינוי שלו ולהחתימו:
שם פרטי ושם משפחה ת.ז. תאריך קירבה/עיסוק חתימה
פרטי ההורים - במקרה של קטין יש להחתים את שני ההורים (האפוטרופוסים הטבעיים של הקטין):
האב
שם פרטי ושם משפחה ת.ז. תאריך חתימה
האם
שם פרטי ושם משפחה ת.ז. תאריך חתימה
פרטי העד
שם פרטי ושם משפחה ת.ז. תאריך עיסוק חתימה + חותמת ומספר רישיון
Dummy Text

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה למידע רפואי - ויתור סודיות - ביטוח בריאות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה למידע רפואי – ויתור סודיות – ביטוח בריאות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה למידע רפואי – ויתור סודיות – ביטוח בריאות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה למידע רפואי – ויתור סודיות – ביטוח בריאות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה למידע רפואי - ויתור סודיות - ביטוח בריאות

פקס: 03-7336914
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב רחבעם זאבי 2, גבעת שמואל
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, ביטוח הפניקס, כלליים
טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הפניקס » כלליים » טופס בקשה למידע רפואי – ויתור סודיות – ביטוח בריאות

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה למידע רפואי - ויתור סודיות - ביטוח בריאות להורדה

דילוג לתוכן