טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים להדפסה

מה זה טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים?

שם הטופס: טופס שב"כ - שירות ביטחון כללי - בקשה לעריכת בדיקת עיניים.

מטרת הטופס: הטופס הנ"ל משמש לבקשת בדיקת עיניים עבור מועמד לעבודה במסגרת השירות הביטחוני הכללי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המועמד: שמו המלא ופרטיו האישיים, תאריך הבדיקה ופרטי הרופא/אופטומטריסט.
2. בדיקת חדות ראיה: מדדים כגון עוורון, צורת המשטח הראיה (Ax, Cyl, Sph), נתוני חדות הראיה בעין הימנית והשמאלית.
3. בדיקת אישיארה: נתונים אודות עיוורון גוונים/צבעים.

כתב ויתור על סודיות רפואית: המועמד חתום על הסכמתו למסירת פרטי מצב בריאותו ותוצאות הבדיקות למסגרת הביטחונית וארגונים רלוונטיים, ומוותר על כל טענה בקשר לכך.

כללי: הטופס מתייחס לבקשה לבדיקת עיניים במסגרת תהליך העסקת מועמד עבור השירות הביטחוני הכללי. המועמד מסכים למסירת פרטי רפואי ומוותר על סודיותם על מנת לסייע בתהליך הבדיקה והפעולות הביטחוניות הקשורות.

טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שמור
(לאחר המילוי)
107062/0805/ט
תאריך: ___________
עבור: ________________ לפקס: ____________
הנדון: בקשה לעריכת בדיקת עיניים.
רופא עיניים/אופטומטריסט נכבד,
מר/ת ____________________ מועמד לעבודה במסגרתנו.
לשם אישור מועמדותו, אנו זקוקים לתוצאות הבדיקות הבאות. אנו מודים לך מראש על שיתוף הפעולה.
תאריך הבדיקה:____________
רפרקציה אוטומטית (ניתן לצרף את תלוש התשובות של המכשיר):
Ax Cyl Sph
עין ימין
עין שמאל
בדיקת חדות ראיה:
ללא תיקון עם תיקון
6 מטר 40 ס"מ תשובה סובייקטיבית 6 מטר 40 ס"מ
NO. /6 NO. /6 ימין עין
NO. /6 NO. /6 שמאל עין
בדיקת אישיארה: (עוורון גוונים/צבעים):
יש עיוורון צבעים / אין עיוורון צבעים (מחק את המיותר)

תאריך:
_________
חתימת רופא העיניים
/ האופטומטריסט: _______________
חותמת:
___________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
כתב ויתור על סודיות רפואית
אני הח"מ:
שם משפחה שם משפחה קודם שם פרטי שם פרטי קודם שם האב מס' זהות של המועמד
נתון בזאת רשות לרופא, או לעובד רפואי, או למוסד רפואי, למסור למבקש את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, ובאופן שידרוש
המבקש, על מצב בריאותי וכל ממצא רפואי לרבות נפשי, שיקומי, או על כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת.
אני משחרר בזה כל רופא או כל עובד רפואי אחר, או כל מוסד, כולל בתי חולים כלליים או פסיכיאטריים או שיקומיים או כל סניף
מהמוסדות לעיל או פסיכולוג, מחובת שמירה על סודיות רפואית כאמור ומוותר על סודיות זו כלפי משרד ראש הממשלה, ו/או
רשות ביטחון, ו/או כל אדם הפועל מטעמם, או בשליחותם, ולא תהיה לי כל טענה מסוג כלשהו בהקשר למסירת מידע כאמור.
ולראיה באתי על החתום
תאריך: _____________ חתימה: _____________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים

פקס: 073-3233711
כתובת לשליחת מכתבים: הקריה, תל אביב 6473424​
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » אגפים ממשלתיים » שב"כ - שירות ביטחון כללי » טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה לעריכת בדיקת עיניים להורדה

דילוג לתוכן