טופס בקשה לפדיון פוליסת ביטוח מנהלים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

12/2021 ה
גרס
www.hcsra.co.il ן* 3453 ן 03-7960000 ן 5811801 חולון 1877 .ד.ת, 6 המלאכה
2 מתוך 1
מספר פוליסה _______________
קוד מסמך 3072
דף מידע - תנאי משיכת כספי תגמולים של שכירים בהתאם להוראות מס הכנסה
משיכת כספי תגמולים שכירים או/ו פיצויים:
1 .יש למלא טופס בקשת משיכה.
2 .יש לצרף צילום תעודת זהות כולל ספח. (כאשר תעודת הזהות היא ביומטרית יש לצרף צילום של 2 צידי התעודה).
3 .יש לצרף צילום שיק מבוטל או אישור לניהול חשבון הכוללים שם מלא ומספר תעודת זהות לצורך ביצוע העברה בנקאית.
4 .יש לצרף מסמכי סיום עסקה, לרבות העברת הבעלות לעובד המופנה להכשרה חברה לביטוח בע״מ.
5 .בפדיון פיצויים, יש לצרף טופס 161 או אישור פקיד שומה.
כללי משיכת כספי תגמולים של שכירים כדין - כפוף להוראות מס הכנסה
תקופת זמן קופה קצבתית
א. מבוטח עזב את מקום עבודתו, ולא החל לעבוד במקום עבודה אחר בתוך 6 חודשים מיום
העזיבה.
כספי תגמולים שהופקדו ב. מבוטח עזב את מקום עבודתו, והחל לעבוד כעצמאי לאחר 6 חודשים מיום העזיבה.
לפני 1999/12/31 ג. מבוטח החל לעבוד אצל מעסיק חדש שאינו משלם עבורו תגמולים 13 חודשים לכל הפחות.
ד. מבוטח בן 60 ובקופה קיים ותק של 5 שנים לפחות מיום ההפקדה הראשונה.
ה. מבוטח בן 60 ועזב את מקום עבודתו או צמצם את היקף משרתו ב - %50 לפחות.
כספי תגמולים שהופקדו כספי תגמולים ניתנים למשיכה כקצבה בלבד, אחרת יחוייבו בשיעור מס במקור של %35 ע״פ
החל מיום 1999/12/31 תקנות מס הכנסה.
תקופת זמן קופה הונית (הפקדות משנת 2008 יחשבו כקצבה*)
א. מבוטח עזב את מקום עבודתו, ולא החל לעבוד במקום עבודה אחר בתוך 6 חודשים מיום
העזיבה.
כספי תגמולים שהופקדו ב. מבוטח עזב את מקום עבודתו, והחל לעבוד כעצמאי לאחר 6 חודשים מיום העזיבה.
לפני 2004/12/31 ג. מבוטח החל לעבוד אצל מעסיק חדש שאינו משלם עבורו תגמולים 13 חודשים לכל הפחות.
ד. מבוטח בן 60 ובקופה קיים ותק של 5 שנים לפחות מיום ההפקדה הראשונה.
ה. מבוטח בן 60 ועזב את מקום עבודתו או צמצם את היקף משרתו ב - %50 לפחות.
החל מיום 2005/1/1 ועד 2007/12/31 מבוטח בן 60 ובקופה קיים ותק של 5 שנים לפחות מיום ההפקדה הראשונה. כספי תגמולים שהופקדו
אחרת יחוייבו בשיעור מס במקור של %35 ע״פ תקנות מס הכנסה. כספי תגמולים החל מ - 2008/1/1 כספי תגמולים ניתנים למשיכה כקצבה בלבד,
כספים שהופקדו החל מיום 2008/1/1 יחשבו ככספים קצבתיים ומשיכתם
לפני מועד קבלת קצבה תגרור ניכוי מס בשיעור %35 ע״פ תקנות מס הכנסה
מקרים בהם לא ינוכה מס במקור - גם במקרה של משיכה שלא כדין:
□ עמית שנקבעה לו נכות %75 ומעלה - כפוף לאישור פקיד שומה.
□ עמית שההוצאות הרפואיות שהוא נדרש לשלם בשנת המס גבוהות ממחצית ההכנסה השנתית - כפוף לאישור פקיד שומה.
□ עמית שאין לו או לבן/בת זוגו הכנסות העולות על סכום שכר המינימום במשק - כפוף להמצאת אסמכתאות הנדרשות.
□ עמית שנפטר - יורשי העמית רשאים לפדות את הכספים בקופה והכל בהתאם להוראות הדין.
Dummy Text12/2021 ה
גרס
www.hcsra.co.il ן* 3453 ן 03-7960000 ן 5811801 חולון 1877 .ד.ת, 6 המלאכה
2 מתוך 2
מספר פוליסה _______________
קוד מסמך 3072
טופס זה יש להחזיר למוקד שירות באמצעות פקס מס׳ 5167870-03
scan-life@hcsra-ins.co.il :המייל כתובת באמצעות או
בקשה לפדיון מנהלים
לקוח/ה יקר/ה,
פוליסת הביטוח אשר ברשותך מבטיחה לך ביטחון כלכלי ותסייע
לך ולקרוביך בעת קרות מקרה הביטוח.
לפיכך, אנו ממליצים לך לפנות לסוכן הביטוח שלך או למוקד
השירות הלקוחות, בטלפון 3453 ,*לקבלת הסבר בנוגע למשמעות שם הסוכן:
פדיון וקבלת סיוע במציאת פתרון חלופי. _______________________________________
1 .פרטי המבוטח (יש להעביר צילום תעודת זהות)
שם מלא מספר זהות כתובת
טלפון נייח טלפון נייד דואר אלקטרוני
2 .סוג המשיכה - כספי תגמולים של שכירים (כספים הכפופים להוראות מס הכנסה)
□ פדיון מלא מפוליסה מספר _________________________________ בכפוף לניכוי מס במקור עקב משיכה שלא כדין.
□ פדיון מלא מפוליסה מספר _________________________________ פטורים ומהווים משיכה כדין בלבד.
□ פדיון חלקי מפוליסה מספר _______________________ ע״ס ברוטו ______________ ₪ בניכוי מס במקור עקב משיכה שלא כדין.
□ פדיון חלקי מפוליסה מספר _______________________ ע״ס ברוטו ______________ ₪ פטורים ומהווים משיכה כדין בלבד.
□ החל מתאריך ___/___/___ ועד ___/___/___ תקופה המהווה 6 חודשים רצופים לפחות, לא עבדתי כלל.
□ החל מתאריך ___/___/___ ועד ___/___/___ תקופה המהווה 6 חודשים רצופים לפחות, הנני עצמאי ואין לי מעסיק המשלם עבורי תגמולים.
□ המעסיק הנוכחי אינו משלם עבורי תגמולים החל מתאריך ___/___/___ ועד ___/___/___ תקופה המהווה 13 חודשים לכל הפחות.
חתימת המעסיק: תאריך ___/___/___ חתימה וחותמת המעסיק. _____________________
□ מלאו לי 60 שנים - בחר את האפשרות המתאימה:
□ לקופה ותק של 5 שנים לפחות □ פרשתי ממקום עבודתי □ צמצמתי את משרתי ב - %50 לפחות.
3 . 161 סוג המשיכה - כספי פיצויים (חייב במכתב שחרור מהמעסיק + טופס או פקיד שומה)
□ משיכת פיצויים ממעסיק נוכחי □ משיכת כספים ממעסיק קודם - שם המעסיק: ________________________________
□ פדיון פיצויים בניכוי מס כחוק □ פדיון פיצויים פטורים מלא □ פדיון חלקי של פיצויים פטורים ע״ס ___________ ₪ ברוטו.
□ פדיון פיצויים ברצף זכויות (יש לצרף אישור פקיד שומה) □ פדיון פיצויים ברצף קצבה (יש לצרף אישור פקיד שומה).
4 . פרטי חשבון בנק להעברת הכספים (יש לצרף צילום שיק מבוטל או אישור לניהול חשבון)
שם בעל החשבון שם הבנק מספר הבנק מספר הסניף מספר חשבון
5 . הצהרות הלקוח
א. ידוע לי כי פדיון מלא / חלקי, יגרום לביטול הכיסויים הביטוחיים או להקטנתם וכתוצאה מכך יפגעו זכויותי.
ב. ידוע לי שחידוש הכיסויים בפוליסה יהיה כרוך בהוכחת מצב בריאותי וכפוף להסכמת הכשרה חברה לביטוח בע״מ.
ג. ידוע לי שהפוליסה כפופה לתקנות מס הכנסה, וייתכן שינוכה מס במקור, עקב משיכה שלא כדין (ראה דף מידע).
6 . חתימות
_____________________ ________________________ ___________________________________ ______________
תאריך שם מלא מספר זהות חתימה
חותמת נתקבל
Dummy Text