טופס בקשה לפדיון פוליסת תגמולים לעצמאים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

www.hcsra.co.il ן* 3453 ן 03-7960000 ן 5811801 חולון 1877 .ד.ת, 6 המלאכה
2 מתוך 1
קוד מסמך 3735
מספר פוליסה _______________
01.2022 גרסה
תקופת זמן קופה קצבתית
דף מידע - תנאי משיכת כספי תגמולים לעצמאים בהתאם להוראות מס הכנסה
כספים שהופקדו החל מיום 2008/1/1 יחשבו כככספים קצבתיים ומשיכתם
לפני מועד קבלת קצבה תגרור ניכוי מס בשיעור %35 ע״פ תקנות מס הכנסה
משיכת כספי תגמולים לעצמאים:
כללי משיכת כספי תגמולים לעצמאים כדין - כפוף להוראות מס הכנסה
א. לקופה קיים ותק של 12 שנים
1 - יש למלא טופס בקשת משיכה.
2 - יש לצרף צילום תעודת זהות כולל ספח.
3 - יש לצרף צילום שיק מבוטל או אישור לניהול חשבון הכוללים שם מלא ומספר תעודת זהות לצורך ביצוע העברה בנקאית.
ע פוליסה שהופקה ד 1997/04/30 א. לקופה קיים ותק של
לגבי כספים שהופקדו עד 1999/12/31 ב. גיל המבוטח 60 ולקופה ותק של 5 שנים לפחות מיום ההפקדה הראשונה
פוליסה שהופקה לאחר 1997/05/01
כספי תגמולים שהופקדו
01/01/2000 - מ החל
א. לקופה קיים ותק של 15 שנים
ב. גיל המבוטח 60 ולקופה ותק של 5 שנים לפחות מיום ההפקדה הראשונה
גיל המבוטח 60 ולקופה ותק של 5 שנים לפחות
תקופת זמן קופה הונית (הפקדות משנת 2008 יחשבו כקצבה*)
01/01/2008 מיום החל
כספי תגמולים שהופקדו
31/12/2005 לפני
כספי תגמולים שהופקדו
כספי תגמולים החל מ - 2008/1/1
מקרים בהם לא ינוכה מס במקור - גם במקרה של משיכה שלא כדין:
עמית שנקבעה לו נכות %75 ומעלה - כפוף לאישור פקיד שומה.
עמית שההוצאות הרפואיות שהוא נדרש לשלם בשנת המס גבוהות ממחצית ההכנסה השנתית - כפוף לאישור פקיד שומה.
עמית שאין לו ולבן/בת זוגו הכנסות העולות על סכום שכר המינימום במשק - כפוף להמצאת אסמכתאות הנדרשות.
עמית שנפטר - יורשי העמית רשאים לפדות את הכספים בקופה והכל בהתאם להוראות הדין.
כספי תגמולים ניתנים למשיכה כקצבה בלבד,
אחרת יחוייבו בשיעור מס במקור של %35 ע״פ תקנות מס הכנסה.
כספי תגמולים ניתנים למשיכה כקצבה בלבד,
אחרת יחוייבו בשיעור מס במקור של %35 ע״פ תקנות מס הכנסה.
כספי תגמולים ניתנים למשיכה כקצבה בלבד,
אחרת יחוייבו בשיעור מס במקור של %35 ע״פ תקנות מס הכנסה
(כאשר תעודת הזהות היא ביומטרית יש לצרף צילום של 2 צידי התעודה).
31/12/2007 ועד 01/01/2006 מיום החל
* כספים שהופקדו החל מיום 2008/1/1 יחשבו ככספים קצבתיים ומשיכתם
לפני מועד קבלת קצבה תגרור ניכוי מס בשיעור %35 ע״פ תקנות מס הכנסה
15 שנים
Dummy Textwww.hcsra.co.il ן* 3453 ן 03-7960000 ן 5811801 חולון 1877 .ד.ת, 6 המלאכה
2 מתוך 2
קוד מסמך 3735
מספר פוליסה _______________
01.2022 גרסה
תאריך: שם מלא: מס׳ זהות: חתימה:
8 - חתימות
א. ידוע לי כי פדיון מלא / חלקי, יגרום לביטול הכיסויים הביטוחיים או להקטנתם וכתוצאה מכך יפגעו זכויותי.
ב. ידוע לי שחידוש הכיסויים בפוליסה יהיה כרוך בהוכחת מצב בריאותי וכפוף להסכמת הכשרה חברה לביטוח בע״מ.
ג. ידוע לי שבמידה וקיימת הלוואה על שמי בחברת הכשרה חברה לביטוח בע״מ, יתרת ההלוואה תקוזז מיתרת הכספים המגיעים לי.
ג. ידוע לי שהפוליסה כפופה לתקנות מס הכנסה, וייתכן שינוכה מס במקור, עקב משיכה שלא כדין (ראה דף מידע).
פדיון מלא מפוליסות מספר בכפוף לניכוי מס במקור עקב משיכה שלא כדין.
פדיון מלא בפוליסה מספר פטורים ומהווים משיכה כדין בלבד.
פדיון חלקי מפוליסות מספ ר ע״ס ברוטו ₪ בניכוי מס במקור עקב משיכה שלא כדין.
פדיון חלקי בפוליסה מספר ע״ס ברוטו ₪ פטורים ומהווים משיכה כדין בלבד.
בכפוף לניכוי מס במקור עקב משיכה שלא כדין.
פטורים ומהווים משיכה כדין בלבד.
ע״ס ברוטו ₪ בניכוי מס במקור עקב משיכה שלא כדין.
ע״ס ברוטו ₪ פטורים ומהווים משיכה כדין בלבד.
5 .הצהרות הלקוח
בקשה לפדיון - עצמאים חותמת נתקבל
לקוח/ה יקר/ה, פוליסת הביטוח אשר ברשותך מבטיחה לך ביטחון כלכלי
ותסייע לך ולקרוביך בעת קרות מקרה הביטוח. לפיכך, אנו ממליצים לך לפנות
לסוכן הביטוח שלך או למוקד השרות בחברה, בטלפון 3453 ,*לקבלת הסבר
בנוגע למשמעות פדיון וקבלת סיוע במציאת פתרון חלופי. שם הסוכן:
שם מלא מספר זהות כתובת
טלפון נייח טלפון נייד דואר אלקטרוני
לתשומת ליבך: במידה ולא תמלא את פרטי חשבון הבנק להפקדה, סכום הפדיון ישלח בהמחאה לכתובתך.
שם בעל החשבון שם הבנק מספר הבנק מספר הסניף
1 .פרטי המבוטח (יש להעביר צילום תעודת זהות)
שם הסניף מספר חשבון
2 .סוג המשיכה - כספי תגמולים לעצמאים (כספים הכפופים להוראות מס הכנסה)
3 .פרטי חשבון בנק להעברת הכספים (יש לצרף צילום שיק מבוטל או אישור לניהול חשבון)
תאריך:
4 .הצהרות המבוטח על פי צו איסור הלבנת הון
שם מלא: מס׳ זהות: חתימה:
תאריך: חתימת מורשים בתאגיד:
אני
אני פועל בשביל עצמי וכי אין נהנה בזכויות הגלומות בפוליסה/חשבון זולת בעל הפוליסה והמבוטח/עמית למעט זכויותיהם של המוטבים למקרה חיים
והמוטבים למקרה מוות בפוליסה/בחשבון.
יש נהנה בזכויות כאמור, ואולם פרטי הזיהוי שלו טרם ידועים; הסיבה לכך
אני מתחייב למסור את פרטי הנהנה מיד עם היוודע זהותו.
הנהנים בפוליסה/בחשבון הם:
אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל. ידוע לי כי מסירת מידע כוזב לרבות אי-מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח, במטרה שלא יהיה דיווח או
כדי לגרום לדיווח בלתי נכון לפי סעיף 7 לחוק איסור הלבנת הון, התש״ס - 2000 ,מהווה עבירה פלילית.
* אם המבוטח הוא תאגיד על ההצהרה להיות חתומה בחותמת התאגיד ובחתימת המורשים לחתום מטעמו.
(שם המבוטח) בעל מספר זהות מצהיר בזאת:
שם מלא מספר זהות תאריך לידה או התאגדות מען
טופס זה יש להחזיר למוקד שירות באמצעות פקס מס׳ 5167870-03
scan-life@hcsra-ins.co.il :המייל כתובת באמצעות או
אני ______________________________ בעל מס‘ זהות ______________________________ מצהיר בזה כי:
□ אני פועל בשביל עצמי וכי אין נהנה בזכויות הגלומות בפוליסה זולת בעל הפוליסה והמבוטח/העמית למעט זכויותיהם של המוטבים למקרי חיים
והמוטבים למקרי מוות בפוליסה.
□ יש נהנה בזכויות כאמור, ואולם פרטי הזיהוי שלו טרם ידועים, הסיבה לכך ________________________.
אני מתחייב למסור את פרטי הנהנה מיד עם היוודע זהותו.
□ הנהנים בפוליסה הם:
שם מלא מס‘ זהות / ח.פ זיקה תאריך לידה/התאגדות מען
האם הנהנה תושב חוץ: □ כן □ לא במידה והתשובה כן אנא מלא שאלון 1 איש ציבור זר.
אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל.
ידוע לי כי מסירת מידע כוזב, לרבות אי מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח, במטרה שלא יהיה דיווח או כדי לגרום לדיווח בלתי נכון לפי סעיף 7
לחוק איסור הלבנת הון, התש“ס-2000 ,מהווה עבירה פלילית.
תאריך ___________________________ חתימת המבוטח: ______________________________
*עבור נהנה: יש לצרף צילום תעודת זהות / רשם חברות / תעודת תאגיד לפי העניין. יש למלא טופס השלמת נתונים לעניין FATCA ו- CRS
פדיון מלאמפוליסה מספ ר
פדיון חלקי מפוליסה מספר
פדיון מלא מפוליסה מספר
פדיון חלקימפוליסה מספ ר
Dummy Text