טופס בקשה לפדיון פרט להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

www.hcsra.co.il ן* 3453 ן 03-7960000 ן 5811801 חולון 1877 .ד.ת, 6 המלאכה
2 מתוך 1
קוד מסמך 3720
מספר פוליסה _______________ חותמת נתקבל
בקשה לפדיון - פרט
לקוח/ה יקר/ה,
פוליסת הביטוח אשר ברשותך מבטיחה לך ביטחון כלכלי ותסייע לך ולקרוביך בעת קרות מקרה הביטוח.
לפיכך, אנו ממליצים לך לפנות לסוכן הביטוח שלך או למוקד השרות בחברה, בטלפון 3543 ,*לקבלת הסבר בנוגע למשמעות פדיון וקבלת סיוע
במציאת פתרון חלופי.
1 .פרטי המבוטח (יש לצרף צילום תעודת זהות)
שם משפחה שם פרטי מס׳ ת״ז
כתובת
מס׳ טלפון בבית מס׳ טלפון נייד
דוא״ל
2 .הצהרה לעניין FATCA – חובה למלא בפוליסה אישית (פרט) בלבד
אש לת FCA AT
האם אתה אזרח ארצות הברית? □ כן □ לא האם אתה תושב ארצות הברית לצרכי מס? □ כן □ לא האם אתה יליד ארה"ב? □ כן □ לא
אני מצהיר בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה, מלא ומהימן. אני מתחייב להודיע לחברה באופן מידי על כל שינוי בפרטים שניתנו בהצהרה זו.
תאריך: ______________ שם מלא: _______________________________ חתימת המבוטח: ✗______________________
אם סימנת "כן" באחד מהסעיפים או ביותר, נא צרף טופס W9 מלא על כל פרטיו, הכולל רישום של מספר הזיהוי הפדרלי שלך לצורכי מס בארה"ב (TIN. S.U .(הבמידה ואינך
אזרח ארה"ב או תושב לצרכי מס, אך נולדת בארה"ב, יש למלא טופס W8 ולצרף תעודה המעידה על ויתור אזרחות אמריקאית. טופס W9 וכן טפסים רלוונטיים אחרים ניתנים
להורדה מאתר האינטרנט של רשות המיסים האמריקאית (IRS (או לחלופין מאתר האינטרנט של החברה.
C
R
שאתל S
האם הנך בעל תושבות לצרכי מס במדינה זרה (למעט ארה"ב וישראל)? □ כן □ לא
אם ענית ״כן״, נא מלא את הפרטים להלן עבור כל מדינה בה הנך תושב לצרכי מס, בצירוף מספר הזיהוי שלך לצרכי מס באותה המדינה.
שם פרטי (אנגלית) שם משפחה (אנגלית)
Last Name First Name
מיקוד רחוב ומס׳ בית יישוב מדינה מדינה תושבות המס TIN כתובת מגורים (נא למלא את הפרטים באנגלית)
Country City Street and number ZIP Code מקומי מס משלם מס׳ Tax Residency Country
אני מצהיר בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה, מלא ומהימן. אני מתחייב להודיע לחברה באופן מידי על כל שינוי בפרטים שניתנו בהצהרה זו. אני מצהיר
כי אינני תושב לצרכי מס במדינה כלשהי למעט במדינות המצוינות לעיל. אם אחת מהמדינות המצוינות לעיל מדינה בת דיווח, יועבר אליה מידע על החשבון, בכפוף להוראות
הדין.
תאריך: ______________ שם מלא: _______________________________ חתימת המבוטח: ✗______________________
3 .סוג המשיכה – פרט
o פדיון מלא בפוליסה מספר ____________________.
o פדיון חלקי מפוליסות מספר ____________________ ע“ס ברוטו _____________ ₪.
לתשומת לבך: כמתחייב בחוק, ייתכן כי ינוכה מס מרווחים מכספי הפדיון.
4 .פרטי חשבון בנק להעברת הכספים (יש לצרף צילום שיק מבוטל או אישור לניהול חשבון)
שם בעל החשבון שם הבנק מספר הבנק שם הסניף מספר הסניף מספר חשבון
Dummy Text02/2022 ה
גרס
www.hcsra.co.il ן* 3453 ן 03-7960000 ן 5811801 חולון 1877 .ד.ת, 6 המלאכה
2 מתוך 2
קוד מסמך 3720
מספר פוליסה _______________
טופס זה יש להחזיר למוקד שירות באמצעות פקס מס' 5167539-03
scan-life@hcsra-ins.co.il :המייל כתובת באמצעות או
5 .הצהרת לפי צו איסור הלבנת הון ומימון טרור
אני ______________________________ בעל מס‘ זהות ______________________________ מצהיר בזה כי:
□ אני פועל בשביל עצמי וכי אין נהנה בזכויות הגלומות בפוליסה זולת בעל הפוליסה והמבוטח/העמית למעט זכויותיהם של המוטבים למקרי חיים
והמוטבים למקרי מוות בפוליסה.
□ יש נהנה בזכויות כאמור, ואולם פרטי הזיהוי שלו טרם ידועים, הסיבה לכך ________________________.
אני מתחייב למסור את פרטי הנהנה מיד עם היוודע זהותו.
□
שם מלא מס‘ זהות / ח.פ זיקה תאריך לידה/התאגדות מען
הנהנים בפוליסה הם:
האם הנהנה תושב חוץ: □ כן □ לא במידה והתשובה כן אנא מלא שאלון 1 איש ציבור זר.
אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל.
ידוע לי כי מסירת מידע כוזב, לרבות אי מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח, במטרה שלא יהיה דיווח או כדי לגרום לדיווח בלתי נכון לפי
סעיף 7 לחוק איסור הלבנת הון, התש“ס-2000 ,מהווה עבירה פלילית.
תאריך ___________________________ חתימת מבוטח: ✗ ______________________________
*עבור נהנה: יש לצרף צילום תעודת זהות / רשם חברות / תעודת תאגיד לפי העניין.
יש למלא טופס השלמת נתונים לעניין FATCA ו- CRS
6 .הצהרת הלקוח
א. ידוע לי כי לאחר משיכת מלוא הכספים שנצברו לזכותי, הפוליסה תבוטל.
ב. אני מאשר בזה שלא תהיינה לי כל תביעה או טענה נוספת בקשר לפדיון הכספים ו/או לזיכוי חשבוני בבנק ו/או משלוח הכספים באמצעות
המחאה, בהתאם לבקשתי לעיל.
ג. ידוע לי שבמידה וקיימת הלוואה על שמי בחברת הכשרה חברה לביטוח, יתרת ההלוואה תקוזז מיתרת הכספים המגיעים לי.
ד. ידוע לי כי בעת המשיכה ינוכה מהרווחים שנצברו על כספי החיסכון מס מריבית, כמתחייב בחוק. מס זה חל בפוליסות פרט בלבד.
ה. הצהרה לעניין FATCA
ידוע לי שככל שאצהיר שהנני אזרח/תושב ארצות הברית או ככל הפרטים שמסרתי לחברה מצביעים על אינדיקציה שיכול ואני אזרח/תושב
ארצות הברית וסירבתי למלא את הטפסים השוללים את קיומה של האינדיקציה לבקשת החברה תוך המועד שנתבקשתי לכך, החברה תהיה
מחויבת למסור פרטים ביחס לפרטי הזיהוי שלי והחיסכון שלי בהתאם להוראות ה -FATCA.
ו. הצהרה לעניין CRS
ז. 1 2 ידוע לי, כי אם ( ) אצהיר כי אני תושב מדינה זרה לצרכי מס או ( ) אם הפרטים שמסרתי לחברה מצביעים על אינדיקציה שיכול ואני
תושב מדינה זרה לצרכי מס וסירבתי למלא את הטפסים לבקשת החברה תוך המועד שנתבקשתי לכך, החברה תהיה מחויבת למסור את
פרטים של והחיסכון.
שלי בהתאם להוראות ה - CRS
7 .חתימות
תאריך שם מלא מספר זהות חתימה
Dummy Text