טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581) להדפסה

מה זה טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581)?

שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - נפגעי פעולות איבה - בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות 581.

מטרת הטופס: בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות לנפגעי פעולות איבה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע (שם משפחה, שם פרטי, מגדר, מספר זהות, תאריך לידה, מצב משפחתי, כתובת, פרטי התקשרות).
2. פרטי הגמלה ופרטי חשבון הבנק של התובעה.
3. פרטי הפגיעה (תאריך הפגיעה, האם קיבלת תגמול טיפול רפואי לאחר הפגיעה, האם נזקקת לאשפוז בקשר לפגיעה).
4. פרטי מחלות או מגבלות מהן סבלת לפני הפגיעה.
5. פרטי קבלת פיצויים ממשרד הביטחון או ממשרד האוצר.
6. בחלק מהמקרים - הוצאת הסכם שבו התובע מוותר על הסודיות הרפואית שלו.

טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

)07.2020( 581 /בל
תביעה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות לנפגע איבה
חובה לצרף לטופס זה
 עליך לצרף אישורים בהתאם לנדרש בטופס התביעה וכן, מסמכים רפואיים עדכניים הקשורים לפגיעה,
שטרם נמסרו למוסד.
לידיעתך
 על פי חוק, לא ישולם התגמול לתקופה העולה על 12 חודשים למפרע )לאחור( מיום הגשת התביעה.
כיצד יש להגיש את התביעה
 את התביעה בצירוף המסמכים הנוספים ניתן:
 למלא באופן ידני, לסרוק אותה יחד עם המסמכים הנוספים, ולשלוח באמצעות אתר
האינטרנט/שליחת מסמכים.
 לשלוח בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף לפי מקום המגורים.
 לשאלות ובירורים ניתן לפנות להתקשר למוקד 6050 *או 8812345-04 ,או לפנות באמצעות אתר
. www.btl.gov.il.האינטרנט
חובה לחתום על טופס התביעה
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
נפגעי פעולות איבה
אם אתה לא יכול לחזור לעבודתך הקודמת בשל נכותך, אנא פנה למחלקת השיקום
בסניף הקרוב למקום מגוריך
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד
בל/ 581עמוד 1 מתוך 4
)07.2020( 581 /בל
פרטי הפגיעה
פרטי התובע
שם משפחה שם פרטי מין
 זכר
 נקבה
מספר זהות
ס"ב
תאריך לידה
שנה חודש יום
מצב משפחתי
 רווק/ה  אלמן/ה  פרוד/ה
 נשוי/אה  גרוש/ה  ידוע/ה בציבור
כתובת )הרשומה במשרד הפנים( ופרטי התקשרות
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד
דואר אלקטרוני: טלפון קווי טלפון נייד
______________ @_____________
אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים:
שם משפחה איש קשר שם פרטי איש קשר מס' זהות איש קשר
ס"ב
 אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים הודעות טקסט – SMS ,דואר אלקטרוני(, במקום דואר רגיל.
לידיעתך, אם לא סימנת "אני מסרב", הודעות בנושאי הביטוח הלאומי יישלחו בערוצים הדיגיטליים, לפי המידע שמסרת.
מען למכתבים )אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה(
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד
שם הנמען )אם אינו הרשום מעלה( ________________________________________
קופת החולים בה אתה חבר __________________________________________
תאריך הפגיעה
שנה חודש יום
האם קבלת/מקבל תגמול טיפול רפואי
לאחר הפגיעה?
 כן  לא
האם נזקקת לאשפוז בקשר
לפגיעה?
 כן  לא
שם בית החולים
תקופת האשפוז
מיום עד יום
שנה חודש יום שנה חודש יום
לשימוש חותמת קבלה
פנימי
בלבד
)סריקה(
פיצול מס' זהות / דרכון
דפים
סוג
המסמך
1
2
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
נפגעי פעולות איבה
תביעה לקביעת דרגת נכות
ולתשלום תגמול נכות
לנפגע איבהעמוד 2 מתוך 4
)07.2020( 581 /בל
גמלאות ופיצויים מכוח חוקים אחרים
פרטי חשבון הבנק של התובע
המגבלות שיש לך עקב הפגיעה ובגינן אתה תובע גמלה
שליטה בשפה העברית
המגבלות או הכאבים מהם אתה סובל מסמך או תיעוד רפואי הקשור למגבלה שציינת
האם סבלת בעבר ממגבלות או כאבים דומים לאלה שציינת בטבלה למעלה?
לא  כן, פרט
__________________________________________________________________
פרט מחלות או מגבלות מהן סבלת טרם הפגיעה: ____________________________________________
הוועדה הרפואית תדון רק בפגימות שהוכרו ע"י הרשות המאשרת
האם אתה מקבל או קיבלת תשלום או תגמול:
ממשרד הביטחון  לא  כן, פרט: _____________________________________________________
ממשרד האוצר  לא  כן, פרט: _____________________________________________________
האם קבלת פיצויים לפי פקודת הנזיקין בגין פגיעה זו?
 לא  כן, ציין ממי ושם עורך הדין שלך: _____________________________________________________
שמות בעלי החשבון
שם הבנק שם הסניף/כתובתו מס' סניף מספר חשבון
אני השותף בחשבון הבנק של ת.ז. ______________________ שם _______________________ מתחייב
להשתמש בכספי הגמלה שיופקו לחשבון, בעבור מקבל הגמלה.
אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים לחשבון הבנק או מיופי כוח בחשבון, ולדאוג
להחתימם על טופס עדכון חשבון. אני מסכים, שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי לפי בקשתו את פרטי
השותפים בחשבון ומיופי הכוח, במהלך תקופת הזכאות ואחריה.
אני מסכים, שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום
אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל
ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי
כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי
להמציאם לפי דרישה.
תאריך: ________ שם השותף: __________ מספר ת.ז. _____________ חתימה __________
4
6
 אני לא שולט בשפה העברית. אני דובר ___________
 לוועדה אגיע עם מלווה דובר עברית.
 לוועדה לא אגיע עם מלווה דובר עברית.
3
5עמוד 3 מתוך 4
)07.2020( 581 /בל
הצהרה
קביעת זכאים לתשלום במקרה פטירה
בהתאם לחוק הנכים )תגמולים ושיקום(, רשאי הנכה להורות כי התשלומים המגיעים לאחר פטירתו ישולמו
ל"בן משפחה" שהורה עליו הנכה.
אם לא הורה הנכה למי ישולמו התשלומים – ישולמו אותם תשלומים לבן הזוג, ובאין בן זוג, לבן משפחה על פי
הגדרתו בחוק הנכים )תגמולים ושיקום(.
אני החתום מטה, מבקש כי תשלומים המגיעים לי לאחר פטירתי ישולמו ל:
שם משפחה שם פרטי מספר ת. זהות כתובת קרבה
משפחתית
חתימת הנכה _________________
אני החתום מטה תובע תגמול טיפול רפואי לנפגעי פעולות איבה, ומצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי
בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק, וכי אדם אשר גורם במרמה או
ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס
כספי או מאסר.
ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או
על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
כמו כן אני מתחייב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים.
ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות, עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי.
במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות, המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי על גבי טופס זה.
 אם אהיה זכאי להטבה, אני מסכים להעברת המידע אודותיי לגורמים נותני ההטבות.
תאריך____________________ חתימת התובע / מקבל הגמלה  __________________________
7עמוד 4 מתוך 4
)07.2020( 581 /בל
פרטים אישיים
קוד גמלה
13
מספר זהות/דרכון תאריך תביעה
שנה חודש יום
תאריך אירוע
שנה חודש יום
שם משפחה שם פרטי
חבר בקופת חולים
 כללית  מאוחדת  מכבי  לאומית  אחר _________________
הצהרה
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
אגף נפגעי פעולות איבה
חותמת קבלה
כתב ויתור סודיות רפואית
שם הגמלה: איבה
אני הח"מ, שפרטיי האישיים מופיעים בטופס זה, מוותר על הסודיות הרפואית שלי ומבקש בזה למסור
למוסד לביטוח לאומי או לבא כוחו, כל מידע בקשר למחלתי, מצבי הרפואי, הטיפול שניתן לי, תוצאותיו
או כל מידע אחר שיידרש על ידם או כל מסמך רפואי או שיקומי או פסיכיאטרי אודותיי.
תאריך _____________________ חתימת המבוטח ____________________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » נפגעי פעולות איבה » טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581) להורדה

דילוג לתוכן