טופס בקשה לקבלת היתר לעבודה במדידת קרינה בלתי מייננת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: בקשה לקבלת היתר למתן שירות למדידת קרינה בלתי מייננת

תוכן הטופס: הטופס מהווה בקשה לקבלת היתר ממשרד האנרגיה והתשתיות למתן שירות לביצוע מדידות קרינה בלתי מייננת, ונועד לאפשר פרטים אישיים, פרטי השכלה וכשרות, פרטי ציוד והצהרת מבקש/ת ההיתר.

מטרת הטופס: הטופס מכיל את הפרטים הנדרשים על מנת לבקש היתר לביצוע מדידות קרינה בלתי מייננת, וכולל נתונים אישיים, פרטי השכלה וכשרות, פרטי הציוד שישמש למדידה, והצהרת תאימות והסכמה לבדיקת מידע פלילי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטים אישיים של מבקש/ת ההיתר:
1. שם פרטי ומשפחה
2. תעודת זהות
3. שם החברה או הגוף (אם רלוונטי)
4. כתובת
5. טלפון
6. טלפון נייד
7. פקס
8. דואר אלקטרוני
9. צילום תעודת זהות
10. קורות חיים וניסיון בתחום מדידות הקרינה

ב. סוג ההיתר המבוקש (לבחירת מבקש/ת ההיתר):
- בתחום תדרי הרדיו (RF) מעל 400MHz
- בתחום תדרי הרדיו (RF) מעל 10MHz
- בכל תחום תדרי הרדיו (RF)
- בתחום תדרי רשת החשמל (ELF)
- בתחום קרינת הלייזר
- בתחום הקרינה התת-אמודה (IR)
- בתחום הקרינה העל סגולה (UV)

ג. פרטי השכלה:
- סוג ההשכלה (תואר ראשון/שני/שלישי)
- שם בית הספר/המוסד
- מקום בית הספר/המוסד
- המקצוע העיקרי/המגמה
- מספר שנות הלימוד
- תאריך סיום הלימודים
- תעודה על השכלה מקצועית (אם רלוונטי)

ד. פרטי הכשרה רלוונטית:
- שם הקורס/ההשתלמות
- המוסד המארגן
- מקום
- משך הלימודים
- מספר שעות
- תעודה (יש/אין)

ה. פרטי הציוד שישמש למתן השירות:
- שם היצרן
- מודל
- חיישן
- תחום התדרים
- תוקף הכיול

ו. הצהרת מבקש/ת ההיתר:
מבקש/ת ההיתר מצהיר/ה בהצהרה על נכונות לספק את המידע הנדרש, ומצהיר/ה כי הפרטים המסופקים נכונים ומדויקים. הוא/היא מצהיר/ה על תאימות המידע שנמסר והסכמתו/ה לבדיקת מידע פלילי.