טופס בקשה לקבלת סיוע להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה לקבלת סיוע. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה לקבלת סיוע להדפסה

מה זה טופס בקשה לקבלת סיוע?

שם הטופס: בקשה לסיוע ממשרד הרווחה והביטחון החברתי

מטרת הטופס:
הטופס משמש לבקשת סיוע כלכלי ממשרד הרווחה והביטחון החברתי לצורך מימון מגוון צרכים, כולל טיפולים רפואיים ורכישה של מוצרים ושירותים שמתוכננים בתכנית טיפולית סוציאלית.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המטופל: כוללים שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, מספר תעודת זהות, מקום לידה, תאריך עלייה, כתובת, מצב משפחתי, תעסוקה, הזיקה לבקשה לסיוע.
2. פרטי המבוגר האחראי (במקרה של ילדים או אנשים עם מגבלה): כוללים שם מלא, גיל, מספר תעודת זהות.
3. פרטי העובד הסוציאלי המגיש הבקשה: כוללים שם מלא, דואר אלקטרוני, טלפונים לגישה ישירה במחלקה לשירותים חברתיים.
4. דו"ח סוציאלי: פרטים על מבנה המשפחה ונזקקי הסיוע.
5. מהות הסיוע המבוקש: הסבר כיצד הסיוע ישתלב בתכנית הטיפולית של הנזקק, היכן ניתן למצוא את הסיוע, והאם הנזקק קיבל בעבר סיוע ממשרד הרווחה.
6. השתתפות משרד הרווחה: האם משרד הרווחה משתתף במימון הבקשה ובאיזו סכום.
7. פנייה לגורמים נוספים למימון: האם נעשתה פנייה לגורמים נוספים למימון הבקשה.
8. אימות נתונים: אישור מהעובד הסוציאלי ומנהל המחלקה לשירותים חברתיים.

טופס בקשה לקבלת סיוע חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשה לקבלת סיוע מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשה לקבלת סיוע הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשה לקבלת סיוע להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

1
תאריך:
בקשה לקבלת סיוע
מתקציב סיוע )משרד( / מקרן אפוטרופוס על שם )ימולא על ידי המשרד(:
המחלקה לשירותים חברתיים המטפלת בפנייה:
שם הרשות המקומית )עיר, מועצה מקומית, מועצה אזורית(:
סמל רשות
)במצב בו המחלקה היא אזורית ברשות גדולה,
חובה לנקוב בסמל רשות אשר מציין מחלקה מסוימת בשכונה(:
מחוז במשרד הרווחה:
כתובת מדויקת למשלוח דואר )כולל מיקוד(: 2
פרק א: פרטי המטופל הנזקק עבורו מבוקש הסיוע
מטרת הסיוע המבוקש:
עלות ההוצאה:
סכום המענק המבוקש:
שם משפחה: שם פרטי:
תאריך לידה: מספר תעודת זהות:
)תשע ספרות(
ארץ לידה: תאריך עלייה:
כתובת )רחוב, מספר(: עיר מגורים:
מצב משפחתי: תעסוקה:
הזיקה לבקשה לסיוע )יש לסמן V באפשרות המתאימה(:
הנזקק עבורו הבקשה הורה לנזקק אחר )פרט(
במקרה שהנזקק הוא ילד, או אדם מבוגר עם מגבלה המונעת ממנו לקבל את המענק ישירות,
יש לציין את פרטי המבוגר האחראי )המוטב( ששמו יצויין על גבי "ההודעה לקבלת תשלום" להלן:
שם מלא: גיל:
מספר תעודת זהות מלא )תשע ספרות(:
פרק ב: פרטי העובד הסוציאלי מגיש הבקשה
שם מלא: דואר אלקטרוני:
טלפונים לגישה ישירה למטרת בירורים במחלקה לשירותים
חברתיים:
טלפון נייד: פקס במשרד:3
פרק ג: דו"ח סוציאלי
מבנה המשפחה:
 אם יש ילדים נוספים במשפחה, ניתן להגדיל את הטבלה בקובץ הממוחשב;
 אם אחד מבני המשפחה נפטר יש להוסיף ז"ל;
 לגבי הנזקק עבורו מבוקש הסיוע, יש להדגיש את שמו בצורה בולטת בטבלה.
בן משפחה שם מלא שנת לידה מצב
משפחתי
מגורים
בבית
הנזקק:
)לא/כן(
תעסוקה
אב
אם
ילד 1
ילד 2
ילד 3
ילד 4
ילד 5
מצורפים המסמכים הבאים )יש לסמן ב-V:)
ללא קבלת כל המסמכים הנדרשים, תוחזר הבקשה.
שם המסמך מצורף
דו"ח סוציאלי מפורט במסמך נפרד, הכולל התייחסות למצב הנזקקות
הכלכלית, מקורות מימון נוספים ככל שקיימים, פירוט נסיבות מיוחדות
ככל שישנן.
פירוט הצורך בסיוע המבוקש תוך התמקדות בקשר בין התכנית
הטיפולית לבין הסיוע המבוקש. וכן דיווח על ביקור בית ותאריך הביקור
)חובה(.
צילום ת.ז. + ספח )חובה(
טופס ט"ז 8 עדכני לשנת הבקשה )טופס חישוב והחלטה מהרשות
המקומית – חובה(
הצעת מחיר או חשבונית מס מקור או קבלה מקור )חובה(
לסיוע לטיפול שיניים - צילומי שיניים רלוונטיים, טופס בקשה לריפוי
דנטלי/יישור שיניים וכל מסמך נוסף שיידרש על ידי משרד הבריאות.
באם הצעת המחיר של טיפול השיניים גבוהה מ- 000,10 ש"ח, חובה
לצרף מסמך הסבר כיצד אתם מתכוונים לממן את עלות הטיפול.
במקרה של החלפת מכשיר חשמל - אישור כי המוצר הקיים אינו תקין
או אינו ניתן לתיקון.
במקרה של שריפה - אישור כבאות.
כל מסמך נוסף הרלוונטי לבקשה ולצורך הסיוע המבוקש4
סיכום מצב הנזקקות:
יש להתמקד בקשר בין התוכנית הטיפולית לבין הסיוע המבוקש.
תאריך בו נערך ביקור בית והתרשמות מהביקור: 5
פרק ד: מהות הסיוע המבוקש
)חובה למלא את כל הפרטים(
1 .כיצד ישתלב הסיוע המבוקש בתכנית הטיפולית של הנזקק:
2 .האם הנזקק קיבל בעבר סיוע מקרנות המשרד, באילו שנים ובאילו סכומים, פרט:
3 .האם המחלקה לשירותים חברתיים משתתפת בסיוע במימון הבקשה? )יש לסמן V)
כן לא
 אם כן, בכמה?
 אם לא – מדוע? )יש לסמן V במקום המתאים(
לא בעדיפות לא זכאי/זכאית על פי הוראות
תקנון עבודה סוציאלית
חוסר תקציב אחר )פרט(
4 .האם נעשתה פנייה לגורמים נוספים למימון הבקשה?
 אם כן, למי?
מהו הסכום שאושר?
 אם לא נעשתה פנייה, מדוע?
בקשה המוגשת לפני רכישה – יש לחתום על ההתחייבות המצורפת )הבקשה תוחזר ללא
מסמך זה(6
פרק ה: אימות נתונים
אישור העובד הסוציאלי ומנהל המחלקה
אנו החתומים מטה, מאשרים את הפרטים להלן:
העובד הסוציאלי המטפל
שם מלא חתימה
מנהל המחלקה לשירותים חברתיים
שם מלא חתימה
 לתשומת לבכם/לבכן: הבקשה תוחזר אם תחסר חתימה
 טופס זה נכתב בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד, אך מיועד לנשים וגברים
כאחד
תאריך:התחייבות העו"ס
לכבוד
מרכזת ועדת סיוע ליחידים ולמשפחות
משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים
רחוב ירמיהו 39 ,מגדלי הבירה
ירושלים
שלום רב,
הנדון: התחייבות:
1 .למסור את המענק לאחר הצגת קבלות מקור או;
2 .ללוות את הפונה בעת התשלום לספק השירות.
אני החתום/החתומה מטה עובד סוציאלי/עובדת
סוציאלית המטפל/המטפלת בעניינו/בעניינה של:
שם מלא:
תעודת זהות:
מתחייב/ת בזה כי נפעל באחת מהדרכים הבאות:
1 .ככל האפשר, ניתן את הסיוע לפונה רק לאחר שיגיש לנו קבלות מקור על המוצר
/ שירות שאושר.
2 .באם הדבר אינו אפשרי, נלווה את הפונה בפדיית המענק וברכישת המוצר /
השירות שאושר לצורך קבלת קבלות המקור ונשמור את הקבלות.
3 .בנסיבות מיוחדות שיירשמו בתיק הלקוח, ואם אופציה 1 או 2 אינה אפשרית –
יינתן השובר ללקוח ובאחריותי לוודא שבתוך חודש אקבל מהלקוח קבלות /
חשבוניות מס במקור.
את קבלות המקור נשמור בתיק האישי או בתיק המיועד לכך.
שם העובד הסוציאלי חתימה תאריך8
כתב התחייבות
לכבוד
המחלקה לוועדות ערר וסיוע ליחידים ומשפחות
משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים
רחוב ירמיהו 39
ת.ד. 1260
ירושלים
שלום רב,
הנדון: בקשה לאישור סיוע ל )שם מלא(
הריני מתחייב/מתחייבת בזה כי ככל שוועדת הסיוע תאשר לי סיוע, אשתמש בכל הסכום
שהתקבל למטרה שלשמה ניתן לי, ואמציא למחלקה לשירותים חברתיים קבלות /
חשבוניות מס במקור על ההוצאות, או בטרם קבלת השובר או מיד עם הקנייה ולא יאוחר
מחודש ימים מיום הרכישה.
ידוע לי כי אם בתוך התקופה האמורה לא אשתמש בסכום המענק למטרה שלשמה ניתן, ולא
אמציא את הקבלות / חשבוניות מס במקור על ההוצאות - אהיה חייב להחזיר למחלקה
לשירותים חברתיים את כל סכום הסיוע.
תאריך שם מלא של מבקש המענק תעודת זהות חתימה
אני העו"ס מאשר/מאשרת בזאת כי מר/גברת
חתם/חתמה לפני על כתב ההתחייבות וככל שיאושר ויועבר הסיוע, באחריותי לקבל ממנו/ממנה
קבלות / חשבוניות מס במקור ולתייקם בתיק האישי שלו/שלה או בתיק המיועד לכך במחלקה
לשירותים חברתיים.
כמו כן, אני מאשר/מאשרת כי אבדוק ואוודא שהסיוע המתקבל מכלל הגורמים למטרה שלעיל אינו
עולה על ההוצאה הנדרשת.
תאריך שם הרשות שם העו"ס המטפל/מטפלת חתימה וחותמת של העו"ס

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה לקבלת סיוע?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה לקבלת סיוע, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה לקבלת סיוע. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה לקבלת סיוע.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה לקבלת סיוע

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה לקבלת סיוע להורדה

דילוג לתוכן