תפריט
הטופס: בקשת גמלא - טופס ביטוח הכשרה - חיסכון פנסיוני
מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת משיכת כספי הצבירה מפוליסת חיסכון פנסיונית, וכולל איסוף פרטים ומסמכים דרושים לטיפול בבקשה זו.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח:
- שם משפחה ושם פרטי
- מספר תעודת זהות
- טלפון נייח וטלפון נייד
- כתובת מגורים
- דוא"ל
- האם אזרח ארה"ב (והסבר נוסף אם כן)
- פרטי בן/בת הזוג (שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, מספר תעודת זהות)
- פרטי הבנק (שם הבנק, מספר סניף, מספר חשבון)
- פרטי המבוטח/ת (שם משפחה, שם פרטי, תאריך חתימת המבוטח)
- צילום תעודת זהות
- המחאה המבוטלת (אם קיימת)
- אישור פקיד השומה (אם קיים)
2. בחירת אפשרות הגמלה:
- ציון תאריך התחלת הגמלה לפי האפשרות שהוצעה במכתב החברה
3. עדכון שמות המוטבים:
- רשימת שמות המוטבים על שם המבוטח, כולל מספר תעודת זהות ואחוזים שהם מקבלים
4. פרטי הפקדה:
- פרטים הנדרשים להפקדת הגמלה החודשית לחשבון הבנק
5. הצהרות וחתימות:
- המבוטח מצהיר ומתחייב לנכונות הפרטים ולתנאים שבטופס, וכן נותן הצהרה לעניין FATCA.
שם הטופס: בקשת גמלא - טופס ביטוח הכשרה - חיסכון פנסיוני
www.hcsra.co.il | *3453 | 03-7960000 | 5811801 חולון 1877 .ד.ת, 6 המלאכה
חברה לביטוח בע״מ
07/2021 גרסה
קוד מסמך 3068
בקשה למשיכת כספי הצבירה מפוליסה/ות
פוליסה/ות מס׳ _____________________ / _______________________במסלול קצבה חודשית
א. פרטי המבוטח
שם משפחה שם פרטי מספר תעודת זהות
טלפון נייח טלפון נייח טלפון נייד
כתובת מגורים דוא״ל
האם אזרח ארה״ב? הערה חשובה לצורך יישום חוק FATCA
במידה והמבוטח/בעל הפוליסה ענה ״כן״ על השאלה של אזרח/תושב ארה״ב
כן לא יש לצרף טופס W9
פרטי בן/בת הזוג במקרה והנך נשוי
שם משפחה שם פרטי תאריך לידה מספר תעודת זהות
שם הבנק מס׳ סניף מס׳ חשבון שם בעל החשבון
שם המבוטח תעודת זהות תאריך חתימת המבוטח
צילום תעודת זהות
המחאה מבוטלת לדוגמא
אישור פקיד השומה - חובה לצרף רק כאשר קצבה זו אינה הכנסתך היחידה
טופס 101 א׳
האם תושב ארה״ב?
כן לא
ב. אבקש לשלם לי את הגמלה החל מיום ____ / ____ 01 לפי האפשרות אשר הוצעה לי במכתבכם מיום ____________
ג. אבקש בזאת לעדכן את שמות המוטבים בפוליסה/ות על שמי, לפי הפירוט הבא
שם המוטב/ת מספר תעודת זהות החלק באחוזים קרבה תאריך לידה
ד. להלן רשימת המסמכים שחובה לצרפם לבקשה
ה. פרטי הפקדה - אבקש להפקיד את הגמלה החודשית לחשבון הבנק כמפורט
הרייני מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן:
1 .הריני מתחייב לפניכם כי החלטתי זו הינה סופית ואינה ניתנת לביטול ו/או שינוי ולא אוכל לחזור בי מהחלטתי זו
2 .כל האמור בהצהרה זו והפרטים שמסרתי בטופס הבקשה הינם נכונים
3 .הצהרה לעניין FATCA
החברה הודיעה לי כי אם אצהיר כי אני אזרח/תושב ארה״ב או אם הפרטים שמסרתי לחברה מצביעים על אינדיקציה שיכול ואני אזרח/תושב ארה״ב
וסירבתי למלא את הטפסים השוללים את קיומה של האינדיקציה לבקשת החברה תוך המועד שנתבקשתי לכך,
החברה תהיה מחויבת למסור פרטים ביחס לפרטי הזיהוי שלי והחיסכון שלי בהתאם להוראות ה - FATCA
ו. הצהרת המבוטח
ז. חתימת המבוטח
ניתן להעביר את טופס הבקשה בדוא״ל: il.co.ins-hcsra@gimla
Dummy Text
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
