טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – ביטוח מחלות קשות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – ביטוח מחלות קשות להדפסה

מה זה טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות?

שם הטופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות (טופס ביטוח הראל).

תוכן הטופס ומטרתו: הטופס הינו טופס בקשת מידע רפואי שנמסר לחברת הביטוח "הראל" במטרה לספק מידע רפואי ופרטי על הבעלים של הטופס. המטרה היא לאפשר לחברת הביטוח להבין את מצבו הרפואי ולהעריך את זכאותו לקבלת תשלומים והטבות מהביטוח מחלות קשות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים נוספים: פרטי המבוטח כולל שם פרטי ושם משפחה, תעוזת זהות, כתובת, טלפון ומספר חבר בקופ"ח.
2. פרטי רופאים, מכונים ומעבדות: פרטים של רופאים, מכונים ומעבדות שטיפלו או עוסקים בבעלים של הטופס.
3. חתימת המבוטח/אפוטרופוס: חתימת הבעלים או האפוטרופוס (במקרה של קטין) כדי לאשר את המידע הנמסר.
4. חתימת עד מהימן: חתימת עד מהימן במידה והיא נדרשת לפי הטופס.
5. ויתור על סודיות: הבעלים מוותר על סודיות המידע הרפואי שמסר, ומתיר לחברת הביטוח להשתמש במידע זה לצורך עיבוד תביעות מבעלים או למטרות פניה אחרות.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות
הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד.
נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם.
עמוד 1 מתוך 1
ב פרטים נוספים
שם קופ"ח סניף מס' חבר שם המוסד
שם קופ"ח קודמת מס' אישי בצה"ל
ג שמות רופאים, מכונים ומעבדות
רופאים מכונים / מעבדות
.1
.2
.3
.4
.1
.2
.3
.4
ד חתימת המבוטח/אפוטרופוס
תאריך שם פרטי+שם משפחה* חתימת המבוטח/כל האפוטרופוסים*
*במקרה של קטין/חסוי יציינו את שמם ויחתמו על המסמך כל האפוטרופוסים על פי דין, במידה וקיים צו מינוי אפוטרופוס - יש לצרפו.
ו חתימת עד מהימן**

תאריך ֵעד לחתימה ומס' ת.ז. שם עד מהימן לחתימה** +
חותמת עם מס' רישיון
**עד מהימן - רופא/אחות/עו"ד/עובד סוציאלי/סוכן ביטוח
ה במקרה של חסוי (אפוטרופוס)
בנוסף על האמור לעיל, הננו מצהירים, כי איסוף החומר נעשה לטובת החוסה:
שם האם/אפוטרופוס ת.ז. חתימה
שם האב/אפוטרופוס ת.ז. חתימה
א פרטי מבוטח
שם משפחה שם פרטי מס' ת. זהות שם האב
רחוב מספר עיר מיקוד טל׳
אני החתום מטה (במקרה של קטין ירשמו פרטיו), נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי (לרבות קופת חולים) ו/או מכון מור ו/או המכון הרפואי
לבטיחות בדרכים ו/או האגודה לבריאות הציבור ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או לשירות בתי הסוהר
ו/או לשלטונות צה"ל ו/או למשרד הביטחון (על שלוחותיו השונות, ועדות רפואיות ו/או קרן מבטחים), ו/או המרכז לבריאות הנפש, ו/או בית חולים לבריאות
הנפש, ו/או מרפאות לבריאות הנפש, ו/או האגודה למען שירותי בריאות הציבור - סיעוד, ו/או למשרד החינוך, ו/או למשרד הפנים, ו/או למנהל האוכלוסין, ו/או
לשירות התעסוקה, ו/או לשרות הפסיכולוגי ו/או למשרד הבריאות ו/או למכון גנטי ו/או למכון פוריות ו/או רשות המיסים בישראל ו/או לכל אדם אחר כלשהו
(להלן – "נותני השירותים"), למסור להראל חברה לביטוח בע"מ ו/או מי מטעמה (להלן: "המבקשים"), את כל המסמכים
והפרטים המצויים בידיהם או בידי מי מטעמם, ללא יוצא מהכלל, ובאופן שידרשו המבקשים (בכתב או בעל פה), המתייחסים למצבי הבריאותי ו/או הפסיכיאטרי
ו/או הפסיכולוגי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ו/או על הישגי בלימודים ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת,
לרבות V.I.H ,ו/או כרטיס טיפת חלב, ולרבות טיפולים, בדיקות ואבחנות. כמו כן אני נותן רשות לכל אחת מחברות הביטוח וכן ל"הפול" - המאגר לביטוחי רכב
חובה בע"מ - למסור חומר ו/או מידע המתייחס לביטוחים ולתביעות מכל סוג ו/או לתאונות קודמות ו/או מאוחרות שעברתי כולל מצב התביעה, סכום הסילוק
ומועדו, וכן כל מידע בנוגע למצבי הרפואי.
אני משחרר בזה אתכם ו/או כל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד מעובדיכם ו/או כל מוסד ממוסדותיכם כולל בתי חולים כלליים ו/או פסיכיאטריים ו/או שיקומיים
וכל סניף מסניפי מוסדותיכם ו/או כל אגף של משרד החינוך ו/או השרות הפסיכולוגי ו/או משרד הבריאות, מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי
ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או הנפשי ו/או הישגי בלימודים ומתיר לכם בזאת מתן כל מידע מכל תיק שנפתח על שמי אצל נותני השירותים
שלעיל, לרבות המוסד לביטוח לאומי, כולל מידע או מסמך על התשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי. הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים ו/או
מי מטעמם, ולא תהיה לי אליכם ו/או אל מי מטעמכם, כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.
ויתור זה חל גם על כל רשימות הרופאים שטפלו בי המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות הנ"ל.
בנוסף, הריני מאשר להראל חברה לביטוח בע"מ ו/או מי מטעמה, להעביר מידע רפואי בענייני לכל אחת מחברות הביטוח הקיימות וליועץ הביטוחי של קולקטיב
הביטוח (במידה וקיים).
בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981 והיא על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות, לרבות קופות החולים ו/או
רופאיהם ו/או עובדיהם ו/או מי מטעמם ו/או נותני השירותים שיפורטו להלן.
יודטוס לארה 4596/251552 019/210
קוד מסמך: 6110

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – ביטוח מחלות קשות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – ביטוח מחלות קשות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – ביטוח מחלות קשות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות

פקס: 03-7547100
כתובת לשליחת מכתבים: אבא הלל 3 ת.ד. 1951 רמת גן
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הראל » ביטוח מחלות קשות » טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – ביטוח מחלות קשות

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות להורדה

דילוג לתוכן