טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – רכב חובה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – רכב חובה להדפסה

מה זה טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה?

שם הטופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה: ב

תכנית הטופס:
הטופס המתואר הוא טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות, שבו המבוטח מסכים לספק לחברת הביטוח הראל ולמי מטעמה את מידע רפואיו ופרטיו האישיים. הטופס נועד לצורך ניהול בקשות ותקנות בתחום הביטוח והרפואה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם קופ"ח וסניף.
2. מספר חבר ושם המוסד הביטוחי הקודם.
3. פרטים אישיים של המבוטח: שם פרטי ושם משפחה, מספר ת.ז., כתובת, פרטי יצירת קשר (טלפון, פקס, דוא"ל).
4. הצהרת המבוטח המסכימה למסור את המידע הרפואי ולוותר על סודיותו, כולל כל פרטי הבריאותיים הפיזיים והנפשיים, ומספר רשותות שמאפשרות לרופאים ולמוסדות רפואיים לשתף את המידע הזה עם חברת הביטוח וגורמים רלוונטיים נוספים.

מטרת הטופס:
המטרה העיקרית של הטופס היא לקבל את הסכמת המבוטח למסור את המידע הרפואי הכולל מידע פיזי ונפשי לחברת הביטוח ולנותני שירותים רפואיים, ולוותר על הסודיות של המידע כאשר זה מגיע לצורך ניהול בקשות והחלטות בתחום הביטוח והרפואה.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ב פרטים נוספים
שם קופ"ח סניף מס' חבר שם המוסד
שם קופ"ח קודמת מס' אישי בצה"ל
ג שמות נותני השירותים
רופאים מכונים / מעבדות
.1
.2
.3
.4
.1
.2
.3
.4
ד יפוי כח )ע"י המבוטח או בא כוחו(
הריני מייפה את כוחו של נציג הראל חברה לביטוח לקבל/למסור את המידע הרפואי כולל מידע ממשרד הפנים לעיל.

תאריך שם פרטי+שם משפחה חתימת המבוטח
*במקרה של קטין ו/או חסוי יחתום על המסמך האפוטרופוס החוקי. במידה וקיים צו מינוי אפוטרופוס – יש לצרפו.
תאריך ֵעד לחתימה ומס' ת.ז. חתימה
אני הח"מ מאשר/ת בזה שהחתימה הנ"ל הינה של הידוע/ה לי באופן אישי, או שאת זהותו/ה קבעתי לפי דרכון או
תעודת זהות מס' שהוצא/ה ביום / / על ידי .

הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד. טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות
נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם.

שם ה ֵעד )שאינו בן משפחה( חתימת ה ֵעד
א פרטי מבוטח
שם משפחה שם פרטי מס' ת. זהות שם האב
רחוב מספר עיר מיקוד טל.
מס' פקס תביעות: 7348177-03
052-3254199 :במסרון
tviot.hova@harel-ins.co.il :ל"דוא
וכן באמצעות כלים טכנולוגיים נוספים כמפורט בגב החוברת ובאתר החברה.
ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי ולמשרד הביטחון על כל שלוחותיו ו/או שלטונות צבא אני הח"מ )במקרה של קטין יירשמו פרטיו( נותן בזה רשות לכל רופא ו/או מוסד רפואי לרבות קופות החולים, רופאיהן, עובדיהן ו/או מי מטעמן
הגנה לישראל על כל רופאיו והוועדות הרפואיות, ו/או קרן מבטחים, המרכז לבריאות הנפש וכן קופת חולים, בית חולים, המוסד לביטוח לאומי
על כל מחלקותיו ובכלל זה מחלקת השיקום, השירות הפסיכולוגי ושירות התעסוקה ו/או האגודה למען שירותי בריאות הציבור – סיעוד ו/או
אדם אחר כלשהו )להלן: "נותני השרותים"( למסור לחברת הראל לביטוח בע"מ או מי מטעמה )להלן: "המבקשים"( את כל המידע ללא יוצא
מהכלל, בין בכתב ובין בעל פה, באופן שידרוש המבקש, על מצבי הבריאותי – הן מהבחינה הפיזית, לרבות מידע הנוגע לטיפולים, בדיקות
ואבחנות רפואיות, והן מהבחינה הנפשית, לרבות מידע הנוגע לטיפולים, בדיקות ואבחנות פסיכולוגיות ו/או פסיכיאטריות ו/או מצבי הסוציאלי ו/או
מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ובכלל זה כל פגיעה כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שהנני
חולה בה כעת. כמו כן, אני נותן רשות לכל אחת מחברות הביטוח הקיימות למסור חומר ו/או מידע המתייחס לביטוחים כולל מחלת האיידס
ולתביעות מכל סוג ו/או לתאונות קודמות ו/או מאוחרות שעברתי, כולל מצב התביעה, סכום הסילוק ומועדו וכל מידע בנוגע למצבי הרפואי.
אני משחרר בזאת את כל המוסדות לרבות חברות הביטוח, קופות החולים ו/או כל רופא מרופאיהן ו/או כל עובד מעובדיהן ו/או כל מוסד ממוסדותיהן כולל
בתי חולים כלליים ו/או פסיכיאטריים ו/או שיקומיים וכל סניף מסניפי מוסדותיהן, מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או השיקומי
לביטוח לאומי כולל מידע על התשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי. ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ומתיר להם בזאת מתן כל מידע מכל תיק שנפתח על שמי אצל נותני השרותים שיפורטו להלן, לרבות המוסד
ו/או נותני השרות שלהן, כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לאמור בכתב ויתור סודיות זה. הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים ולא תהיינה לי אל כל המוסדות, לרבות קופת החולים ו/או למי מרופאיהן ו/או עובדיהן ו/או מי מטעמן
והאנשים המנויים על נותני השרותים שפורטו לעיל. בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א–1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות
למרות האמור לעיל יחול כתב ויתור סודיות זה על המוסדות:
או על המידע המפורט להלן:

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – רכב חובה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – רכב חובה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – רכב חובה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה

פקס: 03-7547100
כתובת לשליחת מכתבים: אבא הלל 3 ת.ד. 1951 רמת גן
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, ביטוח הראל, ביטוח רכב
טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הראל » ביטוח רכב » טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות – רכב חובה

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - רכב חובה להורדה

דילוג לתוכן