טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות להדפסה

מה זה טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות?

שם הטופס: טופס שומרה ביטוח - כללי - טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות

תוכן הטופס: הטופס הוא בקשה למילוי מידע רפואי על מצב הבריאות, הנפשיות והסוציאליות של המבקש. המבקש חתום על ויתור סודיות ומעניק הרשאה למוסדות רפואיים ובתי חולים לשתף את המידע עם גורמים רבים כמו קופות חולים, רופאים, עובדים רפואיים, וחברות ביטוח. הטופס מתייחס גם לחוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי מבקש הטופס - שם משפחה, שם פרטי, מספר תעודת זהות, כתובת, טלפון.
2. הרשאה לשתף מידע - המבקש נותן הרשאה למוסדות רפואיים לשתף מידע רפואי עם גורמים שונים.
3. ויתור סודיות - המבקש מוותיר על סודיות המידע הרפואי ומתיר למוסדות לשתף את המידע עם גורמים מסוימים.
4. השפעת החוק - הטופס מציין כי הרשות לשתף את המידע עשויה להשתנות לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981.
5. הפרטיות המוגנת - הטופס קובע אילו מוסדות או סוגי מידע לא יחולו עליהם הויתור על הסודיות.

מטרת הטופס: המטרה העיקרית של הטופס היא לאפשר למוסדות רפואיים לשתף מידע רפואי של המבקש עם גורמים שונים, כמו קופות חולים, רופאים וחברות ביטוח. הטופס מציין את תנאי הויתור על סודיות ואת השלטון של חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

4959381
03-9249 03-9249588
23
ק
פ"ת
פקס: 88
דסיבים
03-9258000 :טל
משרד ראשי:
9258000
חלק א’
אני הח”מ:
שם משפחה שם פרטי
מס‘ ת”ז שם האב
רחוב מס’ עיר מיקוד טלפון
נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי לרבות קופות חולים, רופאיהן, עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או לכל עובד של
המוסד לביטוח לאומי ו/או לצבא הגנה לישראל ו/או למשרד הביטחון ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי למסור
לשומרה חברה לביטוח בע"מ ו/או בא כוחה ו/או מי מטעמה (להלן: "המבקשים") את כל הפרטים המצויים בידי נותני השירותים
שיפורטו להלן ללא יוצא מן הכלל ובאופן שיידרשו המבקשים על מצבי הבריאותי ו/או הנפשי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או
השיקומי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת.
אני משחרר בזה את כל המוסדות לרבות קופות החולים ו/או כל רופא מרופאיהן ו/או כל עובד מעובדיהן ו/או כל מוסד
ממוסדותיהם כולל בתי חולים כלליים ו/או פסיכיאטרים ו/או שיקומיים וכל סניף מסניפי מוסדותיהם מחובת שמירה על סודיות
בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או השיקומי ומתיר להם בזאת מתן כל מידע מכל תיק שנפתח על
שמי אצל נותני השירותים כפי שיפורטו להלן, לרבות המוסד לביטוח לאומי, כולל מידע על תשלומים שהמוסד לביטוח לאומי
שילם לי ו/או משלם לי.
הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים ולא תהא לי אל כל המוסדות לרבות קופות החולים ו/או כל רופא מרופאיהן ו/או כל
עובד מעובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או נותני השירותים שלהלן, כל טענה ו/ או תביעה ו/או מענה מסוג ו/או דרישה מסוג שהוא
בקשר למסירת מידע כאמור.
בקשתי זו יפה גם לחוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוס־
דות לרבות קופות החולים ו/או כל רופא מרופאיהן ו/או כל עובד מעובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או נותני השירותים שיפורטו להלן.
למרות האמור לעיל, לא יחול כתב ויתור סודיות זה על המוסדות הבאים:
או על המידע המפורט להלן:
חלק ב’
שם קופ"ח סניף מס' חבר
רופאים 1 .מכונים / מעבדות 1 .
.2 .2
.3 .3
.4 .4
מס' אישי בצה"ל שם קופ"ח קודמת
במקרה של קטין - שם האם ת.ז. שם האב ת.ז.
חלק ג’
אני הח"מ __________________ ת.ז. ________________ מתיר בזאת לכל חברת ביטוח למסור למבקשים ו/או לכל מי שפועל
מטעמם, מידע אודות תאונות דרכים, לרבות נזקי גוף שנגרמו, אם נגרמו או ארעו לי בעבר, בין כתוצאה מתאונת דרכים או מכל סיבה אחרת.
לא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור. הסכמתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981.
תאריך שם פרטי ומשפחה חתימה (הנפגע/ת)
במקרה של קטין חתימת אפוטרופוס/ים)
תאריך חתימה (עו”ד)
יש להוסיף חותמת עו”ד הכוללת מס’ רשיון עו”ד
טופס בקשת מידע רפואי
וויתור על סודיות
Dummy Text

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות

פקס: 03-9291445
כתובת לשליחת מכתבים: הסיבים 23, פתח תקווה
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, שומרה ביטוח, כללי
טופס קל » חברות ביטוח » שומרה ביטוח » כללי » טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות להורדה

דילוג לתוכן