תפריט
שם הטופס: טופס שומרה ביטוח - כללי - טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות
תוכן הטופס: הטופס הוא בקשה למילוי מידע רפואי על מצב הבריאות, הנפשיות והסוציאליות של המבקש. המבקש חתום על ויתור סודיות ומעניק הרשאה למוסדות רפואיים ובתי חולים לשתף את המידע עם גורמים רבים כמו קופות חולים, רופאים, עובדים רפואיים, וחברות ביטוח. הטופס מתייחס גם לחוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי מבקש הטופס - שם משפחה, שם פרטי, מספר תעודת זהות, כתובת, טלפון.
2. הרשאה לשתף מידע - המבקש נותן הרשאה למוסדות רפואיים לשתף מידע רפואי עם גורמים שונים.
3. ויתור סודיות - המבקש מוותיר על סודיות המידע הרפואי ומתיר למוסדות לשתף את המידע עם גורמים מסוימים.
4. השפעת החוק - הטופס מציין כי הרשות לשתף את המידע עשויה להשתנות לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981.
5. הפרטיות המוגנת - הטופס קובע אילו מוסדות או סוגי מידע לא יחולו עליהם הויתור על הסודיות.
מטרת הטופס: המטרה העיקרית של הטופס היא לאפשר למוסדות רפואיים לשתף מידע רפואי של המבקש עם גורמים שונים, כמו קופות חולים, רופאים וחברות ביטוח. הטופס מציין את תנאי הויתור על סודיות ואת השלטון של חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
