טופס הגשת בקשה – בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה – טופס 772 להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הגשת בקשה – בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה – טופס 772 להדפסה

מה זה טופס הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח למקרה מוות ריסק - הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד שמסבירים כי הם חולצים מעבודה כתוצאה מתאונה ומבקשים לבדוק את הזכאותם לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה בביטוח למקרה מוות ריסק של מגדל ביטוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח (כולל כתובת, פרטי זיהוי, מספר טלפון ודואר אלקטרוני).
2. בחירת אופן משלוח ההודעות (דואר אלקטרוני, דואר ישראל, פקס).
3. הצהרה לעדכון פרטים ליצירת קשר.
4. פרטים רפואיים נוספים ושאלות נוספות בנושאי תעסוקה וטיפולים רפואיים.

הטופס אינו מהווה התחייבות לתשלום או הכרה בזכאות המבוטח לתשלום כלשהו.

לאחר מילוי הטופס והצטרפות מסמכים רלוונטיים, תיבחן זכאות המבוטח לכיסוי ביטוחי למקרה מוות ריסק ותשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה, בהתאם לתנאי הפוליסה.

טופס הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772 חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772 מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772 הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772 להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם המבוטח מספר זהות
שם הסוכן מספר פוליסה / תכנית
מספר תביעה
הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
דף הנחיות לטופס 772
הגשת בקשה-בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה
מבוטח נכבד,
על מנת לסייע לנו לטפל בתביעתך בצורה יעילה ומהירה, נודה לך אם תעביר לידינו את המסמכים המפורטים להלן.
באפשרותך לבחור את אופן משלוח ההודעות בדבר התביעה, מהלכה ותוצאותיה באחת מהדרכים הבאות:
- דואר אלקטרוני מאובטח. תנאי למשלוח הודעות באמצעי זה הינו מסירת מספר טלפון נייד עדכני ותקין אליו תשלח סיסמה
לצורך פתיחת ההודעה.
- דואר ישראל לכתובת המפורטת בטופס זה.
- פקס.
נבקשך לסמן את בחירתך על גבי טופס זה במקום המיועד לכך בטופס התביעה.
מסמכים שיש לצרף:
1 .טופס "בקשה לחידוש תשלומים בתביעה לאי כושר עבודה כתוצאה מתאונה".
2 .אישורים רפואיים מרופא מומחה בתחום הרלוונטי לפגיעה/ מחלה, סיכומי אשפוז אם ישנם המעידים על אובדן כושר העבודה כתוצאה
מתאונה, החלטת המוסד לביטוח לאומי כולל פרוטוקול מלא, אם הוגשה אליהם תביעה.
3 .במידה והינך שכיר יש לצרף אישור מעסיק המעיד כי הינך מצוי בחופשת מחלה.
4 .תגמולי הביטוח משולמים באמצעות הפקדה לחשבון בנק בלבד.
- הסכום המירבי לביצוע הפקדה הינו 000,400₪
- כאשר גובה הפיצוי החודשי הינו עד 000,10 , ₪יש להמציא לחברתנו תצלום המחאה או אישור לניהול חשבון בנק, בהם מופיעים פרטי
הזיהוי של המבוטח.
- כאשר גובה הפיצוי החודשי הינו מעל 000,10 , ₪יש להמציא לחברתנו תצלום המחאה בצירוף אישור לניהול חשבון בנק, בהם מופיעים
פרטי הזיהוי של המבוטח.
ניתן להעביר את טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים:
076-8869373 :פקס tviotpersonal@migdal.co.il :אלקטרוני בדואר
דואר ישראל – לכתובת הרשומה מטה עבור: תביעות חיים.
לבירור אודות סטטוס התביעה והשלמת מסמכים חסרים, ניתן לפנות לאיזור האישי באתר החברה.
באפשרותך להשלים מסמכים חסרים באמצעות שליחת SMS עם המילה "תביעות" לטלפון נייד שמספרו 7000113-055.
מה יקרה בהמשך?
לאחר קבלת הטופס והמסמכים הנדרשים תיבחן זכאותך לכיסוי ביטוחי , בכפוף לתנאי הפוליסה.
במידה וידרשו מסמכים נוספים תישלח לך הודעה בכתב.
לידיעתך, טופס זה אינו מהווה התחייבות לתשלום ו/או הכרה בזכאות המבוטח לתשלום כלשהו.
אנו מודים לך על שיתוף הפעולה
בברכה,
תביעות חיים
^
)40. 8102 הר ודהמ (
9161
i[k
עמוד 1 מתוך 2 דפים 016287720102080418
מגדל חברה לביטוח בע"מ
קוד מסמך: 628
כל הדרכים לצור איתנו קשר
03-9201010 טלפוני מוקד | Whatsapp 054-9201028 | שלך הביטוח סוכן | App Store/Google Play האפליקציות בחנויות | www.migdal.co.il
כתובת למשלוח דואר: מגדל חברה לביטוח בע"מ. ת"ד 3063 קרית אריה, פתח תקוה, מיקוד 4951106
עובד מגדל: כן / לאשם המבוטח מספר זהות
שם הסוכן מספר פוליסה / תכנית
מספר תביעה
הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
אנא פרט את מצבך הרפואי כיום:
האם הנך עובר טיפולים רפואיים בשנה האחרונה? אם כן אנא פרט:
הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה
טופס מספר 772
א. פרטי המבוטח
מספר זהות שם משפחה שם פרטי תאריך לידה מין מקצוע / עיסוק
יישוב כתובת מגורים (רחוב) מס' בית מס' דירה ת"ד מיקוד מספר טלפון
מספר נייד דואר אלקטרוני מספר פקס
באפשרותך לבחור את אופן משלוח ההודעות באחת מהדרכים הבאות: דואר אלקטרוני דואר ישראל פקס
במידה ולא תתקבל כל תשובה , אנו מבהירים כי ההודעות שבנדון ישלחו באמצעות דואר ישראל לכתובת המופיעה בטופס זה.
* יש לצרף תצלום תעודת זהות כולל ספח.
הצהרה לעדכון פרטים ליצירת קשר
ככל שברצונך כי פרטי ההתקשרות המפורטים בסעיף א' לעיל יעודכנו במערכות ה"חברה" (מגדל חברה לביטוח בע"מ ומגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ)
הינך נדרש/ת לאשר בחתימתך סעיף זה. הפרטים שיעודכנו ישמשו את ה"חברה" לצורך יצירת קשר עמך ביחס לכלל מוצרי הביטוח ו/או קופות הגמל שיש ברשותך בחברה.
חתימת
המבוטח
אני הח"מ מבקש/ת לעדכן את הפרטים המפורטים לעיל כפרטי ההתקשרות עמי ביחס לכלל מוצרי הביטוח ו/או קופות הגמל שיש ברשותי בחברה.
ב. פרטים על מצב רפואי
האם הגשת תביעה חדשה/ערעור למוסד לביטוח לאומי:
(אם כן נא צרף העתק מהפרוטוקול)
ג. תעסוקה
מתי לאחרונה עבדת בעבודה כלשהי, אנא פרט:
האם הינך מסוגל לעבודה כלשהי, אנא פרט:
האם הינך עובד בפועל בעבודה כלשהי: כן לא
היקף משרה: חלקית מלאה אחר אנא פרט
היקף שעות העבודה:
אנא פרט תיאור העבודה:
ד. הצהרת המבוטח
אני (המבוטח) מצהיר בזאת כי כל האמור לעיל הוא נכון וכי לא העלמתי דבר הקשור עם התביעה הנוכחית.
חתימת
תאריך המבוטח
^
)40. 8102 הר ודהמ (
9161
iek
עמוד 2 מתוך 2 דפים 016287720202080418
מגדל חברה לביטוח בע"מ
קוד מסמך: 628

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הגשת בקשה – בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה – טופס 772, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הגשת בקשה – בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה – טופס 772. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הגשת בקשה – בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה – טופס 772.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » מגדל ביטוח » ביטוח למקרה מוות (ריסק) » טופס הגשת בקשה – בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה – טופס 772

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הגשת בקשה - בדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה - טופס 772 להורדה

דילוג לתוכן