טופס הודעה על תביעה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הודעה על תביעה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הודעה על תביעה להדפסה

מה זה טופס הודעה על תביעה?

שם הטופס: טופס הודעה על תביעה
מטרת הטופס: הודעה על תביעה לטובת החזר מביטוח בריאות משלים

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מינוי הסוכן: מילוי של פרטי הסוכן שיטפל בתביעה ויקבל את התכתובות והמידע הקשורים לתביעה מחברת Bwell.
2. ריכוז הוצאות בגינו מבוקש החזר: מילוי של פרטי המבוטח, כמו שם, תעודת זהות, כתובת, טלפונים, ופרטי התביעה הכוללים סכום ההחזר מביטוח המשלים ובקשת ההחזר.
3. הצהרה בגין תגמולי ביטוח על שם קטין: חתימה והצהרה כי הקטין הוא בנו/בתה של המבוטח ומסכים/ה לקבל תגמולי ביטוח בשמו.
4. הצהרה בגין תגמולי ביטוח על שם קטין במקרה של מבוטח מתחת לגיל 18: חתימה והצהרה במקרה שהמבוטח הוא מתחת לגיל 18.
5. פרטי תשלום התביעה: בחירת אופן התשלום המבוקש, כמו תשלום בשיק או העברה בנקאית, ומילוי פרטי התשלום הנדרשים לכל אופן.
6. רשימת מסמכים נדרשים: הוראות לגבי המסמכים הנדרשים להגשת התביעה, כוללות טופס תביעה, קבלה, הצהרה בגין קבלה או אסמכתא להחזר מגורם אחר, מסמכים שמעידים על הכשרת המטפל, הפניית רופא (אם נדרש), וסיכום התייעצות רפואית (במקרים מסוימים).

מילוי הטופס והסעיפים הנדרשים מסייעים בטיפול מהיר ויעיל בתביעות למענה התביעה.

טופס הודעה על תביעה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הודעה על תביעה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הודעה על תביעה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הודעה על תביעה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

www.b-well.co.il *9899 8649 .ד.ת. נתניה(, B2( רקפת בנין, 14 גאון בני 1509 :מסמך קוד
מבוטח/ת יקר/ה,
מילוי טופס זה יסייע לטפל בתביעתך במהירות וביעילות.
יש לצרף טופס זה בכל פניה ולהקפיד על מילוי כל הפרטים כנדרש.
- לבקשת ההחזר יש לצרף קבלה )לא חשבונית(.
- בנוסף, יש להקפיד ולצרף את כל המסמכים הנדרשים בהתאם למפורט בדף העוקב.
מינוי הסוכן
הנני ממנה את סוכן הביטוח מר/גב' מספר רישיון סוכן
כתובת מייל סוכן לטפל בשמי ועבורי בכל הקשור לתביעה זו ובכלל
זאת להגיש ל"בי וול" ולקבל מ"בי וול" את כל התכתובות ו/או המידע ו/או המסמכים הקשורים לתביעה
ולשמש כשלוחי לכל דבר ועניין הנוגע לתביעה זו בלבד.
ריכוז הוצאות בגין טיפולים - למילוי על יד המבוטח/ת
חתימת המבוטח/ת
הודעה על תביעה
לשימוש פנימי - מס' תביעה
תאריך
הטיפול
סוג השירות
בגינו מבוקש החזר
1 הוגשה בקשה להחזר מהביטוח
המשלים בקופה )שב"ן(
2 סכום ההחזר
מהביטוח המשלים
כן / לא
כן / לא
כן / לא
כן / לא
1 .שים לב במקרה של החזר מהביטוח המשלים בגין התייעצות עם רופא מומחה לא תגבה השתתפות עצמית
)בכפוף לתקרה בכתב השרות(.
2 .יש לצרף אסמכתא להחזר.
תאריך שם החותם* ת.ז חתימה
* המבוטח או הורה המבוטח במידה והמבוטח הינו מתחת לגיל 18.
ת.ז
כתובת דוא"ל
תאריך לידה
רחוב
שם פרטי
מס' טלפון טלפון נייד
מס' דירה
שם משפחה
יישוב מגורים
מס' בית
כתב השרות
פרטי המבוטח/ת
3 מתוך 1
12/2020 מהדורתwww.b-well.co.il *9899 8649 .ד.ת. נתניה(, B2( רקפת בנין, 14 גאון בני 1509 :מסמך קוד
אני הח"מ מאשר בזאת כי ידוע לי כי הפוליסה בגינה הוגשה התביעה הינה פוליסת שיפוי, במסגרתה
הנני זכאי להחזר מלא ו/או חלקי - הכל בהתאם לתנאי הפוליסה, בגין הוצאות שהוצאתי ו/או תשלומים
ששילמתי בפועל, על פי הקבלות אשר העתקן מצורף לתביעה זו )להלן: "הקבלות"(.
ידוע לי כי איני זכאי לקבל החזר כפול בגין ההוצאות ו/או התשלומים האמורים ועל כן הנני מתחייב ומצהיר
בזאת כי לא הגשתי ואף לא אגיש בעתיד כל תביעה ו/או דרישה לקבלת תשלום ו/או החזר, מלא ו/או
חלקי, בגין הקבלות, מכל גורם ו/או מקור אחר מלבד בי וול פתרונות לאיכות חיים בע"מ )להלן: "בי וול"(.
כן הנני מתחייב לשפות ו/או לפצות את בי וול ו/או מי מטעמה, מיד עם דרישתה, ולהחזיר לה כל סכום
ששולם על ידה בגין הקבלה, אם אקבל תשלום מגורם ו/או מקור אחר בגין ו/או בקשר עם הקבלות.
1 .אנו הח"מ ו זכאים כאפוטרופוסים טבעיים
עבור בננו/בתנו , לקבל תגמולי ביטוח בשמו.
2 .בשים לב לאמור לעיל אנו מורים בזאת לחברה ו/או מי מטעמה, להעביר את תגמולי הביטוח בהעברה
בנקאית המשוכה לפקודת המשמש, כאמור, כאפוטרופוס
טבעי על .
3 .אנו מתחייבים, ביחד וכל אחד לחוד, באופן בלתי חוזר אוטונומי ובלתי מותנה, לשפות ולפצות את
החברה ו/או מי מטעמה באופן מיידי עם קבלת הדרישה מהחברה לעשות כן, וזאת בגין כל דרישה ו/
או תביעה שתוגש כנגד החברה ו/או מי מטעמה לתשלום סכומי כסף כלשהם, לרבות תגמולי ביטוח,
הפרשי ריבית והצמדה, הוצאות משפטיות, שכר טרחת עו"ד ו/או בוררים ו/או מומחים, בקשר עם
הפוליסה ו/או כל דרישה שתוגש לחברה ע"י גורם כלשהוא וכן לשפות ולפצות את החברה בגין כל
נזק ו/או הוצאה ו/או הפסד, ישיר או עקיף שיגרמו לה בקשר עם תשלום סכומי כסף על פי הפוליסה
ו/או בגין ו/או עקב מחלת הקטין ו/או כל דרישה שתוגש לחברה ע"י גורם כלשהו ו/או טוען כלשהוא
לזכויות בכספים. מובהר בזאת כי ידוע לנו שההתחייבות חלה גם על כל דרישה ו/או טענה ו/או תביעה
שתוגש, ככל שתוגש, ע"י הקטין בכל עילה שהיא, לרבות בכל הקשור לעצם מכתב זה ו/או תוכנו.
4.ידוע לנו כי החברה משלמת את תגמולי הביטוח על בסיס הוראותינו והתחייבויותינו כמצוין לעיל.
5 .ולראיה באנו על החתום.
תאריך שם פרטי ומשפחה מספר זהות חתימת המבוטח
הצהרה לעניין קבלה
פרטי תשלום התביעה
שם פרטי ומשפחה
שם פרטי ומשפחה
חתימה
חתימה
תאריך
ת.ז
ת.ז
*יש לצרף צילום תעודת זהות+ספח של שני ההורים
נא סמן את אופן התשלום המבוקש:
תשלום בשיק - נא וודא שהכתובת המופיעה למעלה תקינה ומלאה.
העברה בנקאית – בהתאם לפרטים הבאים**:
מספר חשבון בעל החשבון מספר בנק מספר סניף
** חובה לצרף צילום שיק או אישור ניהול חשבון.
** במקרה של מבוטח מתחת לגיל 18 יש למלא את הצהרת הקטין בטופס התביעה.
** נא הקפד על מילוי תקין של הפרטים – ללא פרטים תקינים התשלום יבוצע באמצעות שיק.
הצהרה בגין תגמולי ביטוח על שם קטין במקרה של מבוטח מתחת לגיל 18
חתימת המבוטח
3 מתוך 2
12/2020 מהדורתwww.b-well.co.il *9899 8649 .ד.ת. נתניה(, B2( רקפת בנין, 14 גאון בני 1509 :מסמך קוד
יש להקפיד ולצרף את כל המסמכים הנדרשים בעת הגשת טופס הודעה על תביעה.
לא נוכל להשלים את הטיפול בתביעה ללא כל המסמכים הנדרשים.
מסמכים נוספים
כתב השירות מסמכים נדרשים
- טופס תביעה
- קבלה
- הצהרה בגין קבלה/ אסמכתא להחזר מגורם אחר
- מסמכים המעידים על הכשרת המטפל והתמחותו
- הפניית רופא – על ההפניה להינתן טרם ביצוע הטיפולים בפועל. על ההפניה
להעיד כי קיים צורך רפואי. יש לצרף הפניה כאמור בכל שנת ביטוח מחדש
- יש לוודא כי תאריכי הטיפול/ים שבוצעו בפועל מצוינים על גבי הקבלה
ובחתימת המטפל
- טופס תביעה
- קבלה
- הצהרה בגין קבלה/ אסמכתא להחזר מגורם אחר
- הפניית רופא - במקרים שכתב השירות דורש זאת. על ההפניה להינתן טרם ביצוע
הטיפולים בפועל. יש לצרף הפניה כאמור בכל שנת ביטוח מחדש
- בהגשת תביעה בגין התייעצות עם רופא נשים/רופא עור ומין יש לצרף סיכום התייעצות
- יש לוודא כי תאריכי הטיפול/ים שבוצעו בפועל מצוינים על גבי הקבלה
ובחתימת המטפל
- טופס תביעה
- קבלה
- הצהרה בגין קבלה/ אסמכתא להחזר מגורם אחר
- מסמכים המעידים על הכשרת המטפל והתמחותו
- הפניית רופא - במקרים שכתב השירות דורש זאת. על ההפניה להינתן טרם ביצוע
הטיפולים בפועל. יש לצרף הפניה כאמור בכל שנת ביטוח מחדש
- יש לוודא כי תאריכי הטיפול/ים שבוצעו בפועל מצוינים על גבי הקבלה
ובחתימת המטפל
רפואה משלימה
כתב שירות ונספח שירות
אמבולטורי
כתב שירות לילד
אנו ממליצים לפנות לספקים שבהסדר ולשלם את ההשתתפות העצמית הקבועה בפוליסה בלבד.
פרטים על הספקים שבהסדר ניתן למצוא בכתובת il.co.well-b.www
12/2020 מהדורת
3 מתוך 3
את טופס התביעה והמסמכים הנלווים ניתן להגיש באחת מהאפשרויות הבאות:
באמצעות סוכן הביטוח
באמצעות דואר ישראל לכתובת המופיעה מטה, חשוב לציין את מספר ת.ד.
bwell@b-well.co.il :אלקטרוני דואר לתיבת
אנו מודים לך על שיתוף הפעולה
בברכת בריאות איתנה,
חברת Bwell

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הודעה על תביעה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הודעה על תביעה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הודעה על תביעה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הודעה על תביעה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הודעה על תביעה

פקס: 03-6939348
כתובת לשליחת מכתבים: בני גאון 14, בנין רקפת (B2), נתניה 4250803 ת.ד. 8649
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: קופות חולים, בי וול
טופס קל » קופות חולים » בי וול » טופס הודעה על תביעה

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הודעה על תביעה להורדה

דילוג לתוכן