טופס הודעה על תביעה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הודעה על תביעה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הודעה על תביעה להדפסה

מה זה טופס הודעה על תביעה?

שם הטופס: טופס הודעה על תביעה - רופא פרטי

תקציר התוכן ומטרת הטופס:
הטופס "הודעה על תביעה - רופא פרט" משמש לרופא פרטי שמרפא או טופל למטופל ויש לו תביעה כלפי חברת ביטוח בריאות, על מנת לקבל פיצוי לטיפול שהוא ניתן. הטופס מאפשר להגיש את הפרטים הרלוונטיים ולהצטרף למסמכים המתיאמים את הטיפולים והטיפולים באמצעות תיעוד וצילומים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי מקבל הטיפול:
- שם פרטי ומשפחה
- תעודת זהות
- כתובת מלאה ומיקוד
- טלפון
- נייד

2. פרטי הרופא המטפל:
- שם הרופא
- כתובת מלאה

3. פרטי הטיפול:
- תאריך ביצוע הטיפול
- תיאור הטיפול
- סכום ששולם עבור הטיפול

4. צילומים ותיעוד (במקרים מסוימים):
- לפני ואחרי טיפול שורש
- לפני עקירה
- לפני ואחרי קיטוע חוד השן
- לפני ואחרי קיטוע מוך
- בגמר טיפול פרוטטי

5. הצהרת הרופא:
- אישור כי הטיפול ניתן
- אישור כי הוא קיבל את התשלום הנקוב מהמבוטח

הטופס מיועד לשליחה לחברת ביטוח בריאות ויכול לשמש כדי לסייע במעבר הטיפול בתהליך התביעה.

כתובת מנורה מבטחים:
שם: מנורה מבטחים בע"מ
תחום: בריאות
כתובת: אביב תל 927, ד.ת, 115 אלנביחות
טלפון: 03-7601047
פקס: 03-7107450

טופס הודעה על תביעה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הודעה על תביעה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הודעה על תביעה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הודעה על תביעה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
תחום בריאות
03-7601047 .פקס*, 2000 ,03-7107450 .טל, 6100802 אביב תל 927 ד.ת, 115 אלנבי
חותמת דואר נכנס )לשימוש משרדי(
טופס הודעה על תביעה - רופא פרטי מס'
פרטי מקבל הטיפול מקום העבודה:
שם פרטי ומשפחה: ת.ז:
כתובת מלאה:
מיקוד: טל:
נייד ראש משפחה:
חד פעמי חובה לצרף צ‘ק לדוגמא ע“ש מבוטח ראשי
חתימת המבוטח: תאריך:
פרטי הרופא המטפל
שם הרופא:
כתובת מלאה:
הצהרת הרופא:
אני מאשר כי ביצעתי הטיפולים להלן וכי קיבלתי מהמבוטח את הסך הנקוב מטה.
חתימת הרופא: תאריך:
צד סכום ששולם
בשן
מס‘
ת. גמר תיאור הטיפול שן
הטיפול
1
2
3
4
5
לשימוש משרדי
שים לב!
חובה לצרף חשבונית/קבלה מקור
חובה לצרף צילומים במקרים הבאים:
לפני ואחרי טיפול שורש
לפני עקירה
לפני ואחרי קיטוע חוד השן
לפני ואחרי קיטוע מוך
מ – 4 סתימות ואילך
בגמר טיפול פרוטטי
העתק 1( לבן( – לחברה / העתק 2( צהוב( – למבוטח/לרופאמבוטח יקר,
1 .נבקש להקפיד כי בעת משלוח התביעה לחברתנו ימולאו הפרטים הבאים:
פרטי מקבל הטיפול, פרטי הרופא המטפל, פרטי הטיפול, כמו כן לצרף את המסמכים המפורטים למטה.
2 .לרופא - הקפד להשתמש במספרי השיניים על פי הטבלה.
61 62 63 64 65
21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51
18 17 16 15 14 13 12 11
31 32 33 34 35 36 37 38
71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41
85 84 83 82 81
3 .הקפד להשתמש בצדדים על פי הסימון הנ"ל: CL5, P, B, L, D, O, M
הקפד לרשום את תאור הטיפול והחומרים בברור.
4 .הקפד לצרף צילומים במקרים הבאים:
לפני עקירה
לפני ואחרי טיפול שורש
לפני ניקוז מורסה
לפני ואחרי קיטוע חוד השן
לפני ואחרי קיטוע מוך
בגמר טיפול פרוטטי
צילומים אלה יוחזרו לרשותך עם תשלום התביעה.
פרטים אלה יקלו עלינו לשלם את תביעתך בהקדם.

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הודעה על תביעה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הודעה על תביעה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הודעה על תביעה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הודעה על תביעה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הודעה על תביעה

פקס: 072-2238190
כתובת לשליחת מכתבים: ת.ד 927, תל אביב, מיקוד 6100802
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הודעה על תביעה להורדה

דילוג לתוכן