טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי להדפסה

מה זה טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי?

שם הטופס: טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי בטופס הביטוח של הראל ביטוח בריאות.

מטרת הטופס: הטופס משמש להרשאה לחיוב חשבון בנק באמצעות כרטיס אשראי עבור תשלום דמי הביטוח בריאות של המבוטחים בפוליסה. הטופס מתוכנן לשימוש בסיטואציה בה המבוטח רוצה לשלם את דמי הביטוח על ידי חיוב ישיר מכרטיס אשראי או הוראת קבע.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח הראשי, כולל שם, מספר תעודת זהות, כתובת, ופרטי החשבון בבנק.
2. ההרשאה לחיוב החשבון בנק, כולל הגבלות ותקרות על סכום החיוב ומועד פקיעת ההרשאה.
3. כללי ההוראה לחיוב, כולל האפשרות לביטול ההרשאה והוראות לביטול חיובים מסוימים.
4. פרטי אמצעי התשלום החדשים, כולל סוג הכרטיס אשראי, מספר הכרטיס, ותאריך תוקף.

טופס זה מיועד לסיוע בחיוב דמי ביטוח רפואי באמצעות כרטיס אשראי ולהעניק הרשאה לחיוב את החשבון הבנקאי של המבוטח.

טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

עמוד 1 מתוך 2
40351.3 סטודיוהראל
אמצעי לתשלום פרמיות ביטוח רפואי
נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם.
מועדי הגבייה: בתשלום בכרטיסי אשראי – בהתאם להסדר של המבוטח עם
חברת האשראי, בתשלום בהוראת קבע – בהתאם למועדי החיוב הנהוגים בחברה
א. תשלום בהוראת קבע לבנק
לכבוד, בנק: סניף: כתובת הסניף:
אסמכתא/מס׳ מזהה של הלקוח בחברה (לשימוש פנימי בלבד) קוד המוסד קוד מסלקה סוג חשבון מספר חשבון בנק
בנק סניף
6 0 8
הרשאה כללית, שאינה כוללת הגבלות. או -
הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות:
תקרת סכום החיוב: ₪. מועד פקיעת תוקף ההרשאה – ביום / /
20-25 / 10-15 / 1-5 :גבייה מועד
לתשומת לבך,
אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל, משמעה בחירה בהרשאה כללית, שאינה כוללת הגבלות.
אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח, הם יוחזרו על ידי הבנק, על כל המשמעויות הכרוכות בכך.
1 .אני/ו הח"מ:
שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק מס' ת. זהות / ח.פ.
מכתובת:
רחוב מס' עיר מיקוד
מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוננו, בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד המוסד, בכפוף
למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו).
2 .כמו כן יחולו ההוראות הבאות:
א. עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון.
ב. הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק, וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין.
ג. נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים, ובלבד שהודעה על כך תימסר לידנו בכתב לבנק, לא יאוחר מ-3 ימי עסקים לאחר מועד החיוב. ככל שהודעת הביטול ניתנה
לאחר מועד החיוב, הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול.
ד. נהיה רשאים לדרוש מהבנק, בהודעה בכתב, לבטל חיוב, אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה, או את הסכומים שנקבעו בהרשאה,
אם נקבעו.
ה. הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב.
ו. הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24 חודשים ממועד החיוב האחרון, בטלה.
ז. אם תעשו לבקשתנו, הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו, בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק.
ח. הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו, אם תהיה לו סיבה סבירה לכך, ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה.
3 .אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב.
פרטי הרשאה
לקוח נכבד, סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת על-ידי הראל חברה לביטוח בע"מ, על-פי סכום דמי הביטוח, ההצמדה והריבית ו/או על-פי יתרות החוב כפי
שנקבעו בפוליסה/ות ותוספותיה/ן.
תאריך: חתימת בעלי החשבון:
ב. תשלום בהוראת בעל כרטיס האשראי
כרטיס אשראי מסוג: לאומי ויזה ויזה כאל ישראכרט דיינרס אמריקן אקספרס אחר
תוקף הכרטיס מס׳ הכרטיס
1 .לידיעתך, אמצעי התשלום ישמש לתשלום דמי הביטוח עבור כל המבוטחים בפוליסה/ות.
2 .סכומי החיוב ומועדיהם יהיו בהתאם לקביעת החברה על פי תנאי התשלום של פוליסת/ות הביטוח והשינויים שיחולו בהם מעת לעת.
3 .ככל שיבוצע החזר של דמי ביטוח, ההחזר יבוצע לאמצעי תשלום זה, אלא אם הוחלט על ידי החברה לבצע את ההחזר לאמצעי תשלום אחר.
4 .היה ופוליסת/ות הביטוח תחודשנה, יחויב אמצעי התשלום בגין החיובים הנובעים מפוליסה/ות שתחודש/נה.
5 .הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק ויישא מספר אחר, כחלופה לכרטיס שמספרו מצוין בטופס זה.
תאריך: שם בעל הכרטיס: ת"ז בעל הכרטיס: חתימת בעל הכרטיס:
סוג מסמך 2511
Dummy Textעמוד 2 מתוך 2
40351.3 סטודיוהראל
ג. בהוספת מבוטחים לפוליסה קיימת
1 .לתשלום הפרמיה באמצעי תשלום חדש עבור כלל המבוטחים בפוליסה (לרבות אלו שמצורפים בהצעה זו) יש למלא את פרטי אמצעי התשלום החדש (בהוראת
קבע או בכרטיס אשראי).
2 .לתשלום הפרמיה באמצעות אמצעי התשלום הקיים בפוליסה יש לחתום מטה:
חשוב לדעת, בקשה זאת דורשת את חתימת המשלם בפוליסה.
אבקש לשלם את הפרמיה בגין צירוף המבוטחים הנוספים על פי הצעה זו באותו אמצעי תשלום בו משולמת הפוליסה היום.
שם המשלם מספר זהות המשלם תאריך חתימת המשלם
ד. הצהרת משלם שאינו המבוטח הראשי
שם המשלם שאינו המבוטח רחוב מספר יישוב טלפון נייד
מה מהות הקשר בין המשלם לבין המבוטח הראשי? הורה ילד אחר
ידוע לי כי תשלום דמי הביטוח יבוצע בעבור המבוטחים בפוליסה וכי כל החזר של דמי הביטוח, יבוצע באמצעות אמצעי התשלום שבו שולמה הפוליסה, אלא אם מכל
סיבה טכנית ו/או שיקול אחר של החברה, יוחלט כי דמי הביטוח יוחזרו למבוטח הראשי.
נדגיש, כי כל תשלום אחר אשר על החברה לשלם מכוח הפוליסה יבוצע לפקודת המבוטח בלבד בכפוף להוראות הדין.
לראיה באתי על החתום:
שם המשלם מספר זהות המשלם תאריך חתימת המשלם
Dummy Text

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי

פקס: 03-7547100
כתובת לשליחת מכתבים: אבא הלל 3 ת.ד. 1951 רמת גן
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, ביטוח הראל, ביטוח בריאות
טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הראל » ביטוח בריאות » טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הוראה לחיוב באמצעות כרטיס אשראי להורדה

דילוג לתוכן